淺述130例急腹癥診治體會

邢偉

急腹癥在臨床工作中極其常見，其病因復(fù)雜，伴隨癥狀多變，病種各異，包括內(nèi)外婦兒各個專科的疾病，發(fā)病急，需要早期明確診斷 ，盡快制訂適當?shù)闹委煼桨敢蕴岣咧斡剑駝t將導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛。急腹癥的診斷和鑒別診斷在臨床上是一個較大課題。筆者在臨床工作中深感急腹癥診治之繁難，現(xiàn)就淺顯的對我院130例患者進行分析討論。

資料與方法

1.臨床資料

所選病例均為隨機病例，最大年齡78歲，最小年齡8歲，急腹癥可發(fā)生于任何年齡組 ，男性和女性整體無差異;其中上消化道穿孔3例 ，回盲部炎癥腫塊2例，腸梗阻5例，腸系膜血管堵塞2例，外傷性脾破裂2例，嵌頓性股疝1例，輸尿管結(jié)石1例 ，克羅恩病2例，異位妊娠6例 ，卵巢黃體破裂5例 ，盆腔炎1例，另有2例急性下壁梗塞患者表現(xiàn)為上腹痛，余為闌尾炎患者。

2.治療方法

本組病例盆腔炎及急性下壁梗塞患者均予手術(shù)治療，胃大部切除術(shù)1例，右半結(jié)腸切除術(shù)4例，脾切除2例，輸卵管切除或造口6例，小腸切除術(shù)3例;卵巢修補術(shù)5例，闌尾切除術(shù)97例。

結(jié) 果

全部治愈，除有部分病例切口感染外無其它并發(fā)癥。

討 論

急腹癥是一種以急性腹痛為主 涉及多個專業(yè)需要早期診斷盡快處理的病癥臨床常見多需手術(shù)治療，一旦延誤，方針不當將會給病人帶來嚴重危害或者死亡［1-3］。在本組病例中可以看出大多數(shù)的急腹癥多來自于消化道和婦科，腹腔外的病變表現(xiàn)在急腹癥者較少，很多患者病史典型，如急性闌尾炎有典型的右下腹痛病史，并伴有一定的胃腸道癥狀，體征也較為典型，具有右下腹壓痛或腹膜刺激征。宮外孕患者大多有典型的停經(jīng)史，陰道不規(guī)則的流血史。在急腹癥中患者腹痛部位及定位體征常能提示腹腔病變的所在部位，只要通過詳細的病史問診，細致的體格檢查，結(jié)合相關(guān)的實驗室器械檢查，基本都能明確診斷 但亦有臨床表現(xiàn)不典型者，如本組病例中2例診斷急性闌尾炎而予手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)克羅恩病而予右半結(jié)腸切除術(shù)才得以治愈，另外還有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部炎癥腫塊予以右半結(jié)腸切除術(shù)，其術(shù)前檢查B超并未發(fā)現(xiàn)腫塊，因患者腹膜炎體征查體也未觸及。在本組病例中亦有誤診病例如卵巢黃體破裂誤診為闌尾炎者。誤診原因為對婦科的急腹癥認識不足，從本組病例的腹痛機制看，多為炎癥 、出血 、穿孔 、梗阻、腫瘤、創(chuàng)傷所致，其中以炎癥居多，占75%。在治療中我們還要掌握治療原則，如一例粘連性腸梗阻患者保守治療3天出現(xiàn)腸壞死穿孔后才得以手術(shù)，如早期手術(shù)可能會避免壞死腸段切除，因此在疾病觀察期間如癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或加重即應(yīng)手術(shù)。在診治中我們需要掌握各種急腹癥的臨床表現(xiàn) ，拓寬思路，既要掌握常見病，又要警惕少發(fā)病，要有循證醫(yī)學(xué)的觀點，為自己的診斷提供依據(jù) ，要敢于診斷，還要善于否定，要逐一排除可能存在的誤診因素，說到底就是病人的診斷是什么?是否為本科疾病?是否需要急診手術(shù)探查?這里將各種常見急腹癥的診斷和鑒別診斷贅述。

通過診治對于急腹癥我有以下幾點淺顯體會

①警惕全身疾病引起的急性腹痛，如腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒 、尿毒癥，一般尿毒癥有詳細的病史，過敏性紫癜有特征性的皮膚表現(xiàn)不易誤診，而糖尿病酮癥酸中毒部分性患者常以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)或者出現(xiàn)糖尿病假性腹膜炎，應(yīng)予注意避免誤認為胰腺炎等病變

②警惕腹部以外疾病引起腹痛的病變，如腹部的帶狀皰疹痛，有時腹痛可出現(xiàn)在皰疹之前 ;急性心肌梗塞病人的上腹痛表現(xiàn)等。

③警惕一些重癥病變，如重癥出血壞死胰腺炎、腸系膜血管缺血性疾病、急性化膿性梗阻性膽管炎等要在臨床上非常重視如重癥胰腺炎病情兇險，預(yù)后差，病死率達30%-80% 這就需要我們積極搶救，掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)原則，采取綜合措施，降低病死率及胰腺功能不全的程度。

④要避免老年患者和小兒患者的誤診，老年患者因反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)常與疾病程度不平行 ，如患者已有腹膜炎但無典型體征，再如老年性腫瘤疾病多于青壯年，回盲部癌也亦誤診為其他疾病;小兒因病史不確切不配合檢查 體征也不典型也亦誤診，如腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為闌尾炎等

⑤闌尾疾病在急腹癥中占極大比重，為常見病多發(fā)病，一定要摒棄“小病小手術(shù)”的觀念既要防止闌尾炎誤認為其他疾病，也要防止其他疾病誤認為闌尾炎。當闌尾發(fā)生穿孔至彌慢性腹膜炎者鑒別診斷更難，尤要注意高位闌尾炎易于膽道感染性疾病相混淆。

總之多數(shù)急腹癥患者需要手術(shù)治療，我們要掌握其診療原則。在努力構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系的今天我們一定要拓寬思路在診斷中避免狹窄 、片面，必要的專科會診，循證診斷，并在工作中不斷提高自己的急腹癥理論水平、實踐經(jīng)驗及臨床技術(shù)操作能力使患者得到及時有效的治療以提高診療水平降低醫(yī)療風(fēng)險。

1 吳在德.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1.

2 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，1.

3 徐國成.普通外科手術(shù)圖譜［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003，7.