腹腔鏡診治異位妊娠455例分析

王永輝

河南登封市婦幼保健院 登封 452400

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床發育，是婦產科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，可危及患者的生命。近年來，隨著腹腔鏡手術技術的不斷推廣和應用，腹腔鏡已成為臨床上婦科診治異位妊娠的首選方法，成為異位妊娠手術治療的第三次突破［1］，并有逐漸取代傳統開腹手術的趨勢。我院2006－10～2010－10應用腹腔鏡共診治異位妊娠患者455例，取得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組455例，年齡20～45歲，平均31.5歲;其中初產婦214例，經產婦241例;既往有置環史124例，腹部手術史78例，盆腔炎史57例，異位妊娠史29例。入院時有明確停經史278例，陰道流血346例，不同程度腹痛285例。全部患者術前尿妊娠試驗陽性，血β－絨毛膜促性腺激素(β－HCG)呈現不同程度增高，B超提示宮內無妊娠囊，附件區有大小不等的包塊和(或)盆腔積液。

1.2 方法 使用德國生產的腹腔鏡及配套手術器械。連續硬膜外麻醉，術前禁食水，留置導尿管。取膀胱截石位，臍孔外輪下緣，右麥氏點及左側相對應點為穿刺孔，注入CO2氣體2～3 L，保持腹壓12～14 mm Hg，置入腹腔鏡。進一步確診為異位妊娠并認為可行鏡下手術后，在下腹部兩側適當位置作第2、3穿刺孔放入5 mm穿刺套管，先吸盡積血，根據異位妊娠的部位和類型以及有無生育要求決定手術方式:(1)輸卵管開窗取胚術:適用于輸卵管妊娠未破裂，需保留生育功能者。提起患側輸卵管，在病灶最突出部位行單極縱形電切輸卵管1～2 cm，清除腔內妊娠物及血塊，電凝止血。(2)輸卵管切除術:對于無生育要求或雖有生育要求但輸卵管破壞嚴重估計已喪失功能的患者，可自輸卵管傘端開始凝切輸卵管系膜至峽部近端，電凝并沿宮角處剪斷輸卵管。(3)輸卵管傘端擠壓術:適用于輸卵管傘部妊娠有生育要求者。將輸卵管傘端妊娠物及血塊全部擠出，必須觀察有無活動性出血。(4)卵巢部分切除術:適用于卵巢妊娠者。電切除部分卵巢，創面用電凝止血，不縫合。術畢用生理鹽水沖洗盆腔，吸凈沖洗液，取出手術器械后，對于保留輸卵管者則局部常規注射甲氨蝶呤(MTX)40 mg，腹部3個小切口行皮內縫合。術后繼續復查血β－HCG值，并密切觀察腹痛、陰道流血情況。

2 結果

本組除了3例因盆腔慢性炎癥粘連較重，術中止血困難中轉開腹外，其余患者均在腹腔鏡下完成。其中輸卵管開窗取胚術267例，輸卵管切除術113例，輸卵管傘端擠壓術45例，卵巢部分切除術27例。盆腹腔積血＜500 mL者127例，500～1 000 mL者265例，＞1 000 mL者63例。手術時間25～130 min，平均48 min。術后恢復快、疼痛輕，一般不使用鎮痛劑，術后6～24 h拔除尿管并下床活動，術后12 h開始進流食，術后12～24 h內肛門均已排氣，3～5 d傷口拆線，患者術后住院時間3～5 d，平均住院3.5 d，傷口均甲級愈合。術中無并發癥發生，術后的近期并發癥主要為術中出血，以輸卵管開窗術為多見，但出血量一般不超過200 mL;皮下氣腫3例，均于1周后自行消失。β－HCG術后隨訪2周～1個月均降至正常，B超檢查均未發現盆腔包塊。

3 討論

近年來，異位妊娠的發病率有上升趨勢，主要與人工流產史、盆腔炎史、放置宮內節育器、宮外孕史、子宮內膜異位癥等因素有關。而腹腔鏡是診斷異位妊娠的金標準。其意義在于臨床高度懷疑異位妊娠時，應盡早行腹腔鏡檢查，通過腹腔鏡，可以直接觀察內生殖器的形態學改變，進而明確診斷［2］，確定妊娠部位、病灶側輸卵管破壞程度以及內出血情況。同時，對那些癥狀不典型、體征不明顯的早期異位妊娠，通過腹腔鏡可快速診斷并定位，國內學者胡慶蘭等［3］報道腹腔鏡的臨床診斷率高達99.6%，可有效避免異位妊娠的誤診與漏診。另外，隨著腹腔鏡手術技術的不斷推廣及設備的改進，腹腔鏡診療的適應證相對拓寬，禁忌證相對縮小，對于異位妊娠伴有腹腔內出血從而導致低血容量性休克患者，已不再是腹腔鏡手術的禁忌證［4］，目前多主張盡快在全身麻醉下施行腹腔鏡手術。

腹腔鏡也是治療異位妊娠的首選手術方式，具有診斷與治療的雙重作用。與開腹手術相比，腹腔鏡手術在治療異位妊娠時有明顯的優點:操作簡單，視野清晰，創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、減少術中術后粘連，術后并發癥少及住院時間短及減少持續性異位妊娠的發生等。同時，腹腔鏡手術方式的選擇必須根據患者有否生育要求、病變部位的破損情況、盆腔粘連的程度以及患者病情輕重等綜合考慮后決定。一般來講，分為根治性手術和保守性手術兩種:對于年齡較大，無生育要求或慢性盆腔炎較嚴重者，可選擇行輸卵管切除術，必要時行絕育術;對于輸卵管妊娠未破裂且組織破壞輕，先兆流產或破裂口小出血不多且有生育要求或要求保留輸卵管者可行輸卵管保守手術。主要包括輸卵管開窗取胚及輸卵管擠壓取胚術，它是治療異位妊娠、保留生育功能的最佳選擇［5］。另外，術中必須取出完整的標本，以防止遺漏，否則殘端的絨毛可能繼續生長，造成持續性異位妊娠。術后也應充分沖洗盆腔，一方面可清除積血，減少術后粘連，提高治愈率;另一方面，也可吸除散落在盆腔的滋養細胞，以防持續性異位妊娠的發生。而術后應給予甲氨蝶呤進一步對病灶局部進行治療，監測血β－HCG變化并且行陰道B超檢查。

本組資料表明，除了3例因盆腔慢性炎癥粘連較重實施中轉開腹，其余452例患者均在腹腔鏡下完成。其中輸卵管開窗取胚術267例，輸卵管切除術113例，輸卵管傘端擠壓術45例，卵巢部分切除術27例。平均手術時間48 min，術后12～24 h內肛門排氣，平均住院時間3.5 d，傷口均甲級愈合。術中無并發癥發生，術后并發癥也較少，β－HCG術后隨訪2周～1個月均降至正常，B超檢查均未發現盆腔包塊。總之，腹腔鏡手術診治異位妊娠安全有效，具有高診斷率、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，是治療異位妊娠的理想手術方法。

［1］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:347.

［2］張金華.腹腔鏡診治異位妊娠80例臨床分析［J］.職業與健康，2007，23(14):1 261 －1 262.

［3］胡慶蘭，黃華儀，劉永珠，等.腹腔鏡診治異位妊娠1082例［J］.中國婦幼保健，2008，23(19):2 733 －2 735.

［4］李志剛，冷金花，郎景和.腹腔鏡下治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察［J］.中華婦產科雜志，2002，37(11):653 －655.

［5］楊艾嫵.腹腔鏡診治異位妊娠120例臨床分析［J］.醫學理論與實踐，2010，23(12):1 494 －1 495.