眼瞼原位重建治療眼瞼全層缺損

邢 楓

河南省眼科研究所 鄭州 450003

眼瞼缺損在臨床上較為常見，其原因主要有先天性眼瞼缺損，外傷性眼瞼缺損及眼部腫物切除術后特別是惡性腫瘤切除術后所致。而眼瞼缺損大多數為全層缺損。由于眼瞼是眼球的保護屏障，眼瞼缺損不僅嚴重影響外觀，更會使眼球失去保護而影響視功能。2007—2010年，我們收治不同程度眼瞼全層缺損患者73例73眼，采用不同方法進行眼瞼原位重建，取得較為滿意效果，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組73例73眼，男49例(49眼)，女24例(24眼);年齡6～73歲，平均54.7歲。上瞼缺損42眼，下瞼缺損31眼。缺損范圍＜1/4眼瞼長度者25眼，1/2～1/4眼瞼長度者17眼，＞1/2眼瞼長度者31眼。先天性眼瞼缺損3眼，外傷性眼瞼缺損12眼，眼瞼腫物切除術后眼瞼缺損58眼。

1.2 手術方法 (1)缺損范圍＜1/4眼瞼長度者，將創緣修剪為三角形或五邊形，5－0絲線直接拉攏縫合，瞼緣以水平褥式或垂直褥式法縫合，瞼板板層縫合，皮膚及皮下組織間斷縫合，將瞼緣縫線線頭留長并壓于皮膚縫線下。術后繃帶包扎患眼，隔日換藥，7～9 d拆線。(2)缺損范圍1/2～1/4眼瞼長度者，瞼板缺損各層需分層修復。未累及垂直方向上全部瞼板者，沿瞼板潛行分離至穹窿部，將此處缺損眼瞼殘留處分為前后兩個部分，再沿垂直方向上瞼板殘端兩側剪至穹窿部，制成瞼板結膜瓣向下滑行至瞼緣處，兩端與瞼板殘端縫合，使瞼緣處擁有正常瞼板組織。皮膚面缺損以皮膚滑行瓣修復。累及垂直方向上全部瞼板者，行對位眼瞼在瞼板上潛行分離，略小于缺損瞼板長度沿兩側垂直方向上剪至穹窿部，制成對位瞼板結膜瓣滑行至瞼板缺損區，兩側與瞼板殘端縫合，皮膚缺損以皮膚滑行瓣修復。最后行上下瞼緣融合防止皮瓣收縮。術后繃帶包扎患眼，松緊適度，保證既使皮瓣平鋪服帖又不影響血供，隔日換藥，7 d拆除皮膚縫線，術后3個月行瞼裂切開術。(3)缺損范圍＞1/2眼瞼者，瞼板缺損各層亦需分層修復。潛行分離創緣兩側皮下和輪匝肌組織，將眼瞼劈開分為前后兩層，后層眼瞼缺損的修復與缺損范圍1/2～1/4眼瞼長度者相同，皮膚缺損的修復視缺損部位及程度的不同而略有差異。若皮膚缺損位于眼瞼中央偏顳側，可應用外眥部半圓皮瓣轉位修復缺損。若皮膚缺損位于眼瞼內眥部，可應用內眥部鼻頰溝皮瓣修復。最后行上下瞼緣融合防止皮瓣收縮。術后繃帶包扎患眼，松緊適度，隔日換藥，7 d拆除皮膚縫線，術后3個月行瞼裂切開術。

2 結果

所有病例術后切口均甲級愈合，隨訪6～40個月，2例因惡性腫瘤復發Ⅱ期行眶內容剜除術，3例瞼裂切開后發現倒睫行倒睫矯正術治愈，3例瞼裂切開后因眼瞼退縮致閉合不全行皮瓣轉位術，其余65例切口愈合良好，瞼緣弧度較理想，眼瞼閉合良好。

3 討論

眼瞼由前向后分為5層，分別為皮膚、皮下組織層、肌層、纖維層(瞼板和眶隔)及瞼結膜層。其中瞼板及瞼結膜連接緊密，故由瞼板前方將眼瞼粗略分為前后兩層。眼瞼原位重建的關鍵在于分層修復眼瞼組織。眼瞼全層缺損的修復，需要充足而富于彈性的皮膚組織作為前層，需要有足夠支撐作用的瞼板組織及光滑服帖的結膜組織作為后層［1］。由于瞼板是不可再生的組織，同時堅韌致密沒有延展性，不像皮膚或結膜組織可通過適度拉伸補償缺損。國內外研究［2－4］很多可代替瞼板的組織，如同種異體鞏膜、自體硬腭黏膜、耳軟骨、脫細胞真皮等不一而足。他們各自具有其優缺點，但都不及自體瞼板。自身瞼板組織無論從術后成活率、瞼緣弧度形狀、炎癥反應程度、手術難易程度等多方面具有其他任何瞼板替代物無法比擬的優點。而對于眼瞼前層即皮膚肌肉層缺損，也優先采用眼周帶蒂皮瓣轉位術來修復。因為研究發現，離眼瞼越近的皮膚色澤越接近眼瞼，術后瘢痕及色素沉著越不明顯。故眼瞼皮片最好，耳后皮片次之，最差為腹部及大腿部皮片。

眼周帶蒂皮瓣轉位術有各種術式［5－6］，根據缺損位置及程度不同可采取不同術式，甚至是多種術式聯合應用。例如在眼瞼中央部偏顳側的眼瞼全層缺損，如果單用滑行皮瓣拉下法修復皮膚缺損，眼瞼中央會出現睫毛缺失，對美觀影響很大。而如果同時采取外眥部半圓切口將其外眥部眼睫毛牽拉至瞼緣中央位置，使眼瞼中央位置睫毛存在，術后更美觀，瞼緣弧度更加理想。由于上眼瞼皮膚較下眼瞼更為松弛，可采用上瞼皮膚轉位修補下瞼皮膚，但如果上瞼皮膚缺損，一般不采取下瞼皮膚轉位來修補，可利用眉上皮瓣轉位修復。

值得注意的是，眼瞼全層缺損修復完成后，一定要行上下眼瞼融合來對抗皮瓣收縮，3個月后等組織完全修復，瘢痕穩定后再行瞼裂切開術。切開瞼裂時要注意上瞼前唇短于后唇，防止皮膚內卷后汗毛刮擦眼球引起刺激癥狀。

總之，保留自身眼瞼的皮膚、瞼板及瞼結膜來修復眼瞼全層缺損，符合眼瞼的解剖特點，能夠最大程度上保留眼瞼功能，維持瞼緣形狀確保外形美觀。

［1］李珍，張明磊，劉紅瑞.多原發癌12例臨床病理分析［J］.河南外科學雜志，2007，13(4):92 －93.

［2］李現橋.皮瓣對抗牽引法在乳腺癌改良根治術中的應用研究［J］.河南外科學雜志，2007，13(4):3－4.

［3］李冬梅，秦毅，陳濤等.硬腭黏膜移植聯合眉上轉移皮瓣修復上瞼全層缺損［J］.首都醫科大學學報，2005，26(3):283－284.

［4］楊超，陳江萍，李軍輝，等.眉間皮瓣聯合眼瞼“風箏”皮瓣修復內眥缺損［J］.中國美容整形外科雜志，2010，21(1):162－163.

［5］ Bath Hextall F，Leonardi Bee J，Somchand N，et al.Trends in incidence of skin basal cell carcinoma.Additional evidence fro a UK primary care databace study［J］.Int cancer，2007，121:2 105 －2 108.

(收稿 2010－06－14)