闌尾腫瘤的診斷與治療(DQ)

姚棟暐

南京醫科大學附屬蘇州醫院普外科 蘇州 215001

在臨床大量的右下腹部痛疼患者中，因為闌尾腫瘤少見，且由于早期癥狀一般無明顯特征性，臨床上誤診率較高［1－2］。為提高對闌尾腫瘤的診治認識，我們2004－01～2009－05診治21例闌尾腫瘤患者，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男14例，女7例;年齡26～71歲，平均44歲。臨床表現均有右下腹部疼痛，病程10 d～1 a，16例有右下腹部疼痛，5例右下腹及右下腹腫塊與腸梗阻表現。早期不易診斷，14例術前診斷為急性闌尾炎。5例術前行超聲及CT檢查明確闌尾腫瘤。其中類癌14例，腺癌2例，黏液瘤5例。

1.2 手術方法 全組患者均采用硬膜外麻醉，采用平臥位，以右中腹探查切口，切開腹壁進腹腔。21例行闌尾切除術，對于類癌中體積較小、切緣陰性可行闌尾單純切除即可，對于體積較大、切緣陽性或杯狀細胞類癌，采用闌尾+右半結腸切除防止復發或轉移。對于腺癌行闌尾+右半結腸根治術，術后輔以一定的結腸癌化療方案。本組病例術前均行B超檢查，18例行CT檢查。B超檢查本組病例均發現右下腹包塊，CT平掃右側髂窩類啞鈴形，邊緣尚光整腫塊影。CT對腫瘤做出初步診斷。

2 結果

本組21例均臨床癥狀緩解，平均術中出血50～300 mL，手術時間60～180 min。患者均隨訪1～2 a，無臨床復發。

3 討論

闌尾腺癌是上皮性原發性惡性腫瘤，出現臨床癥狀的高峰年齡在60歲左右，男性較女性易患此病。大體上原發性腺癌闌尾可能增粗、變形或完全破壞伴有周圍臟器粘連等改變［3－4］。黏液腺癌，管腔內有時伴有大量黏液積聚，如果破壞闌尾腔可形成腹膜假黏液瘤病變，女性亦可累及雙側卵巢。闌尾腺癌不伴黏液積聚時的表現與普通型結腸癌相似。

3.1 診斷要點 (1)原發性闌尾黏液腺癌的高發年齡＞40歲;(2)右下腹長期隱痛、腹瀉、經消炎對癥治療不見根本好轉，又無明顯加重者;(3)右下腹觸痛及無痛性包塊，經消炎治療后腫塊不能完全消失或有增大;(4)雖有右下腹包塊，但無惡液質或突然并發急性闌尾炎的表現。B超提示右下腹實性包塊排除右側輸卵管和卵巢病變，應想到闌尾黏液腺癌的可能，術前診斷如難以確診，手術探查是明確診斷的必要手段，如術中發現實性包塊浸潤性生長，呈灰白色，則應考慮為腺癌，手術中要行切片檢查。若闌尾切除后形成瘺管，長期不愈合者，也應考慮腺癌可能。預后方面:有報道36例闌尾腺癌手術治療后的長期觀察，平均隨訪時間為55個月，5 a生存率達46%，行完全性切除的患者5 a生存率比行姑息性切除的患者要高，前者為61%，后者為32%［4］。治療上建議手術切除闌尾及右半結腸，保證足夠切緣，避免黏液外漏而引起腹膜假黏液瘤，術后可輔以結腸癌化療方案。本組病例中，2例原發性腺癌均行右半結腸切除術。

闌尾原發性類癌是具有神經內分泌分化的腫瘤，潛在或低度惡性，約占胃腸道類癌的45%，占闌尾腫瘤的90%，部分腫瘤伴黏液囊腫形成易誤診為急性化膿性闌尾炎，出現癥狀年齡為32～43歲，而杯狀細胞類癌發病年齡集中在中老年［5］。臨床上大部分類癌表現為急、慢性炎癥，極少引起類癌綜合征。類癌常并發急性闌尾炎，其原因有:(1)腫瘤生長使闌尾管腔狹窄、閉塞、引起梗阻繼發感染;(2)腫瘤使闌尾扭曲粘連;(3)侵犯或腫塊壓迫導致闌尾血供和淋巴循環受阻;(4)根部腫瘤引起腸腔梗阻導致闌尾炎。因此手術中不能僅僅滿足于闌尾炎的診斷，應仔細探查，切除標本常規送病理檢查，如術中觸及闌尾腫物應行快速切片檢查，以便選擇合適的手術方式。

手術治療應根據原發腫瘤的大小、部位、浸潤程度、淋巴結有無受累等因素決定手術方式。腫瘤直徑＜1 cm者可行單純闌尾切除術;直徑＞2 cm者其轉移率高達20% ～85%，需常規行右半結腸切除術;比較有爭議的是腫瘤直徑在1～2 cm者［4－5］。我們認為此類腫瘤如位于基底部并侵及漿膜、發生淋巴結轉移可能性大且條件允許者應行右半結腸切除術。本組中14例類癌全部行右半結腸切除術，效果良好。

闌尾良性腫瘤中闌尾黏液性腫瘤較多見，但術前很難診斷清楚。主要臨床表現有:(1)長時間的慢性非轉移性右下腹疼痛;(2)有時右下腹可觸及表面光滑、邊界較清楚，有一定移動性的腹部包塊;(3)B超可見右下腹有液性包塊暗區，暗區隨體位移動可變動;(4)常見的并發癥為囊腫破潰、腹腔種植，囊腫引起腸扭轉致腸梗阻和惡變為黏液腺癌。對闌尾良性腫瘤治療原則是切除闌尾及腫瘤。在闌尾囊腫術中要遵循無瘤觀念，嚴防囊液滲入腹腔而種植，對囊腫較大有可能惡變的要行回盲部切除或右半結腸切除，以達到根治目的［6－8］。本組5例黏液囊腫病人均行囊腫及闌尾切除加右半結腸切除，無腹腔種植。

總之，對于反復右下腹疼痛、治療后疼痛不緩解并可觸及包塊的病人，應加以重視;術中懷疑闌尾腫塊為惡性占位性病變時，應及時送冷凍切片檢查，以明確診斷，作出相應處理。

［1］魏曉敏，閆素華.彩超診斷闌尾腫瘤5例報告［J］.中國現代醫藥雜志，2006，8(9):38.

［2］ Prommegger R，Ensinger C，Adlassnig C，et al.Catestatin－A Novel Neuropeptide in Carcinoid Tumors of the Appendix［J］.Anticancer Res，2004，24:311 － 316.

［3］張凱至.闌尾原發性腺癌5例報告［J］.中華外科雜志，1996，34:696.

［4］ Al－Imari A ，Vajpeyi R.Neuroendocrine Tumor(Carcinoid)of the Appendix With Mucocele:Sonographic and Pathological Findings［J］.Journal of Diagnostic Medical Sonography，2011，10(11):77 －87.

［5］ Vijayaraghavan R，Chandrashekar R，Belagavi CS.Inflammatory myofibroblastic tumour of appendix［J］.J Clin Pathol，2006，59:999 － 1 000.

［6］龔鼎銓，單宏超，戴謙誠，等.闌尾粘液囊腫的診治［J］.中國現代臨床醫學，2006，11(11):11 －13.

［7］龔炳昌，徐光炎.闌尾粘液囊腫的 CT診斷［J］.醫學影像學雜志，2006，6(15):42 －44.

［8］高根五.闌尾疾患的診斷現狀［J］.腹部外科，1998，11(3):98.

(收稿 2011－06－01)