膽總管切開取石探查后Ⅰ期縫合的臨床分析

李誠財 蔡 花

福建平潭縣醫院普外科 平潭 350400

既往膽總管切開取石探查后，常規放置T型管引流，一般要在術后14 d后，甚至達4周后才能拔除，患者住院時間長，費用高，易造成膽道逆行感染，且給生活帶來不便。本文從2004－06～2009－06在膽總管切開取石探查術中選擇性行膽總管Ⅰ期縫合，取得良好效果?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組女40例，男13例;年齡22～70歲，平均46.5歲。術前均經B超、CT檢查確診膽總管結石10例，慢性結石性膽囊炎伴膽總管結石或蛔蟲43例，膽囊多發結石近期合并膽源性胰腺炎3例。所有病例均無膽囊或膽管化膿性炎癥，肝功能無明顯破壞，無黃疸。

1.2 手術方式 所有病例均在常規開腹下切開膽總管取石，合并膽囊結石病人均行膽囊切除術，切開取石后常規應用膽道鏡探查左右肝管、肝總管、膽總管，確保無殘留結石，且下端Oddis括約肌可通過膽道鏡。用4－0或3－0愛惜康可吸收縫線，單層連續或間斷外翻縫合膽總管切口，沖洗腹腔。最后于膽總管切口處放置1塊干紗布，保留3～4 min，以證實無膽漏。手術時間45～150 min，出血30～150 mL，平均65 mL。

1.3 術后處理 應用膽道常規革蘭氏陰性桿菌抗生素3 d，放置引流時間不應＜3 d，應保持引流后通暢，觀察引流液的性質及引流量，術后有3例有膽汁樣引流液，每日引流量300～400 mL，可延長引流后放置時間，放置7～13 d后治愈，同時適當加強支持療法，術后常規應用硫酸鎂等防止Oddis括約肌水腫，減輕膽內壓增高。靜滴胃復安10 mL，1次/d，有松馳Oddis括約肌的功能。

2 結果

本組病例均治愈出院，平均住院時間9.5 d，術中隨訪半年以后均行B超復查，未發現膽道梗阻或狹窄。

3 討論

3.1 膽總管Ⅰ期縫合的臨床意義 膽囊結石繼發膽總管結石，行開腹膽囊切除，膽總管T型管引流已有100多年的歷史［1］，其療效也被廣大外科醫師所公認［2］。而近年來，膽總管切開，膽道鏡取石后膽總管Ⅰ期縫合是膽道外科的一種術式嘗試。膽總管結石能否取凈?術后能否發生膽漏?術后是否出現膽道狹窄、結石再發?遠期療效如何?為此筆者經歷5 a的臨床實踐，共進行了53例膽總管Ⅰ期縫合術式的嘗試，結果令人滿意。術后未發生膽汁漏，術后經隨訪及B超復查，未發現膽總管結石及膽總管狹窄。該術式體現了膽總管Ⅰ期縫合的臨床應用價值，但臨床的手術病例有待進一步積累及研究探討。

3.2 膽總管Ⅰ期縫合的適應證 本組資料表明，掌握好膽總管Ⅰ期縫合的適應證，把握手術要點，對膽總管探查或取石患者行Ⅰ期膽總管縫合是成功的。只要膽總管下端通暢，肝膽管內殘留結石均可行Ⅰ期縫合術。其適應證:膽總管塊狀結石已取凈者(多發或單發);膽總管擴張≥1.0 cm，探查陰性，而術前無黃疸者;膽總管蛔蟲取出者;膽總管下端結石并輕度炎癥，取盡結石后下端通暢者;術中見膽囊管擴張，直徑≥0.5 cm，膽囊內多發性結石(0.3 ～0.5 cm);術中探查膽總管見膽總管內膽汁顏色正常，無血性、膿性膽汁或泥沙樣結石;膽源性胰腺炎膽道探查陰性，膽總管下端通暢者;術前B超或CT檢查排除肝內膽管結石，術中膽道鏡及檢查正常者。

3.3 腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石，膽總管Ⅰ期縫合的臨床意義 近年來隨腹腔鏡的不斷開展，目前腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡探查或取石膽總管Ⅰ期縫合，手術效果好，更具有微創意義，它既保護了Oddis括約肌的功能，又符合生理需要。但該術式應嚴格掌握適應證及病例篩選。

［1］ Fruzee RC，Roderts J，Symmonds R，et al.Combined.Laparoscopic and endoscopic management of choleithiasis and chole clocholithiasis［J］.Am J Surg，1993，166(6):702 －705.

［2］ Liu WD，Zhang YD，Gong LS，et al.Laparoscopic choledo－chotomies with primary closure toclean common bile duct stones［J］.China Jonrnal of Modern Medicine，2004，14(13):10－15.