重癥急性膽管炎28例治療體會

孫忠義

河南濮陽市華龍區孟軻鄉衛生院 濮陽 457000

重癥急性膽管炎是普外科常見的急腹癥之一，發病急、病程快、病死率高。2005－01～2011－01，我院采用個體化治療方案共收治28例重癥急性膽管炎患者，治療效果滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男13例，女15例;年齡30～74歲，平均54歲。所有病例均以腹痛入院，伴黃疸者26例，體溫＞39℃ 12例，體溫＜36℃ 9例。白細胞≥20.0×109個/L 21例，合并感染性休克13例，合并精神癥狀者8例。既往有膽道手術史者6例，合并其他臟器功能不全者6例。

1.2 治療方法 本組手術治療25例。其中單純膽管切開取石，T管引流18例，同時切除膽囊者3例，膽總管空腸Roux－en－Y吻合2例，膽總管切開取石家膽囊造瘺2例。另3例采用保守治療:大劑量抗生素、全身支持、糾正水、電解質紊亂、防止多臟器衰竭發生。對伴有休克患者早期應用大劑量地塞米松，30 mg/d，連用3 d。

2 結果

本組28例中死亡6例，病死率21.4%。其中保守治療3例中死亡2例，手術治療25例死亡4例。

3 討論

重癥急性膽管炎發病急、病情變化快、病死率高(25%)［1］。死亡原因主要有:(1)貽誤手術時機:有很多患者既往經保守治療后病情得到緩解，而本次又抱有僥幸心理，想通過抗炎等非手術治療來緩解病情，結果導致病情惡化，喪失最佳手術時機。亦有患者既往有膽道手術史(本組有6例)，病情較為復雜，經治醫師對二次或二次以上膽道手術有所顧慮而錯過了手術的時機。也有一部分經保守治療后病情一度緩解而未及時手術，導致病情再度惡化而喪失手術時機。(2)術前準備不充分:術前盡可能糾正休克，應用大劑量地塞米松、全身支持及有效的抗生素應用，使休克得到緩解。并非所有重癥膽管炎患者一經診斷馬上進行手術，積極抗休克、支持治療等術前準備是手術安全的保證。發病72 h以內急診手術，病死率僅為0.3%，我們有時間對休克進行糾正，否則會在術中術后出現多臟器衰竭死亡。(3)術中處理不當:對于重癥急性膽管炎的患者其手術處理原則為:解除梗阻，恢復膽道通暢。盡可能將手術做小，減少對患者的打擊。在患者條件允許的情況下，以取凈結石或進行其他操作，否則應待患者恢復后再擇期手術。片面地要求一次性徹底清除病灶，會因為手術范圍大、時間長、創傷重，患者不能耐受手術而死亡。(4)嚴重并發癥:重癥急性膽管炎常常合并急性胰腺炎、膽道出血、膽源性肝膿腫，如不能及時發現處理，也會增加其病死率。同時年老體弱、抗感染能力下降也是死亡原因之一。盡管重癥急性有多種致死原因，但有很多因素是我們可以避免的。通過對本組28例患者的診治，我們的體會是，對于診斷明確的重癥急性膽管炎患者，盡管有的患者可能采用保守治療病情可以得到緩解，然而絕大部分患者是需要經手術來治愈的，且手術越早，效果越好，病死率低。早期膽道引流減壓是降低病亡率的關鍵，不必要的延誤手術時機會增加手術操作困難、粘連及術后并發癥的發生。對于保守治療72 h仍無明顯效果的應采用手術治療，因72 h內急診手術者，其病死率僅為0.3%

不能因病情復雜而過分強調術前準備及過多術前檢查而導致病情惡化，喪失最佳手術時機［2］。當然也不能毫無準備即采用手術治療，那樣反而會增加其病死率。我們的體會是對于合并休克的患者，術前一定要進行必要的抗休克治療，休克得到控制而進行手術其病死率明顯下降。本組9例休克前得到控制者其手術死亡僅1例，占1.1%，而未得到控制的4例中死亡3例，占

75%。因此術前應用大劑量地塞米松對休克進行糾正是十分必要的。我們知道休克時糖皮質激素受體明顯減少，這樣可加重休克，導致多臟器功能不全，通過靜脈應用大劑量地塞米松使其糖皮質激素受體發揮作用，使休克得到控制。對于手術時機的選擇，我們認為重癥急性膽管炎的患者如出現高熱、腹痛，短期(約48 h)保守治療無效，應盡早手術，否則待休克及精神癥狀出現后，手術危險性明顯增加，其病死率也明顯增加。本組未合并休克患者手術后均痊愈出院。對于已出現休克的患者應積極抗休克，支持治療，盡可能在休克得以改善后行手術，這樣方可使手術病死率降到最低。盡管重癥急性膽管炎病死率在逐漸降低，仍有一部分患者死于該病。必要的術前準備、及時有效的手術及各主要臟器功能的保護仍是降低病死率的關鍵。

［1］黃家駟.黃家駟外科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，1992:1 402－1 403.

［2］唐德軍.急性重癥膽管炎診治體會［J］.肝膽外科雜志，1997，7(4):305.

(收稿 2011－05－19)