胃腸間質瘤9例臨床診治分析

李 偉

四川廣安市人民醫院普外一病區 廣安 638000

胃腸間質瘤(gastrointe stinalstromal tumours，GIST)的概念1983年由 Mazur和 Clark［1］首次提出，占胃腸道腫瘤的1%～3%，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤。它是一組獨立起源于胃腸道間質干細胞的腫瘤，它包括了以往的胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神經鞘瘤等。GIST缺乏特異性臨床癥狀與體征，加之臨床上對其認識不夠，易致延誤診斷與治療。本文總結我院普外科2004－10～2010－10診治的9例GIST患者臨床資料，結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本9例中男4例，女5例;年齡35～68歲，平均51歲。腫瘤發生部位:胃5例，小腸3例，結腸1例。首發癥狀:腹痛、腹脹6例，便血2例，無癥狀體檢時發現1例。通過B超、CT、MRI及內窺鏡檢查術前全部發現腫瘤，術后病理明確診斷。

1.2 治療方法 所有患者均接受了手術，術中未發現轉移。腫瘤位于胃部5例，其中3例≤3 cm，行胃楔形切除術;2例≥5 cm，行近端胃大部切除術。腫瘤位于小腸3例，行小腸腸段切除術。腫瘤位于結腸1例，行結腸腸段切除術。術后2例患者口服甲磺酸伊馬替尼治療，劑量為400 mg/d，2次/d。

2 結果

2.1 病理免疫學檢查結果 光學顯微鏡下所見7例患者以梭形腫瘤細胞為主，1例以類上皮細胞為主，1例以混合細胞為主。參照Fletcher等［2］提出的危險度分級標準，GIST患者分成極低危險組(腫瘤直徑≤2 cm且核分裂相≤5/50 HPF)、低危險組(腫瘤直徑2～5 cm且核分裂相≤5/50 HPF)、中危險組(腫瘤直徑≤5 cm且核分裂相6～10/50 HPF，或腫瘤直徑5～10 cm且核分裂相≤5/50 HPF)和高危險組(腫瘤直徑＞5 cm且核分裂相＞5/50 HPF，或腫瘤直徑＞10 cm或核分裂相＞10/50 HPF)，將患者分為高危、中危、低危和極低危四個水平。其中，高危患者3例，中危患者3例，低危患者2例，極低危患者1例。免疫組織化學檢測結果顯示9例患者中，CD117陽性8例，CD34陽性7例。

2.2 隨訪結果 所有患者均進行隨訪，隨訪時間為3～30個月。術后隨訪過程中出現復發、轉移、死亡5例。結腸間質瘤患者1例于術后6個月復發，CT提示腹腔內多發轉移，最大腫塊直徑達15 cm，放棄治療后2個月死亡。另外4例分別于術后9、14、15、17個月復發、轉移，均在復發后5個月內死亡。4例未復發，分別已隨訪6、13、2、28個月。

3 討論

3.1 分級標準 GIST的病理診斷往往與生物學行為和臨床表現不一致。文獻［3］報道僅3% ～38%的GIST有惡性的組織學特征，卻有68%的腫瘤出現臨床轉移。因此，在判斷GIST的良、惡性時，不能只依靠病理組織學診斷，尚須根據臨床表現(腫塊生長迅速、體質量下降)以及腫瘤發生的部位、大小、有無鄰近器官的侵犯或腹腔內播散等做出綜合判斷。目前臨床多參照Fletcher等［2］報道的危險度分級標準進行分級。

3.2 發病機制 GIST的發生與位于11號染色體上的ckit基因和血小板源性生長因子受體(platelet－derived growth factor receptor alpha PDGFRA)基因突變密切相關［4－5］。基因突變導致的酪氨酸激酶活性過度激活導致其編碼的蛋白CD117在細胞水平發生過表達，因此CD117被認為是GIST最具特征性的免疫表型標志物，陽性率為85% ～100%。本研究9例GIST患者中8例的免疫組織化學檢測結果顯示CD117陽性，陽性率高達88.88%。

3.3 流行病學資料 GIST的年發病率為12/100000，無地區差異。GIST發病的高峰年齡為50～70歲，40歲以前少見，中位發病年齡60歲［6］。本研究患者中位年齡為51歲，大都是40歲以后起病。

3.4 臨床特點GIST 可發生于消化道的任何部位，其中胃間質瘤占總GIST的40% ～70%，小腸占20% ～50%，結直腸約占5%，食道＜5%。另外起于腸系膜、網膜、肝臟及女性陰道等處的原發灶也有報道，發生率極低［7］。一般為單發，多發少見。本研究發現患者的原發灶以胃和小腸為主。GIST臨床表現缺乏特異性，包括腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻、胃腸道出血、體質量下降、嘔吐等，有部分的病人沒有癥狀。本研究的1例患者(11.11%)無任何癥狀于體檢時偶然發現，1例因便血就診，另外7例均表現為腹部隱痛、腹脹。其中3例有腹部包塊。轉移途徑主要為血行及種植轉移，多轉移至腹膜及肝、肺或腫瘤等部位導致復發，淋巴轉移少見。

3.5 診斷GIST 常用的術前診斷手段很多，如B超、胃腸道造影、消化內鏡、超聲內鏡、CT、MRI、DSA等。但由于腫瘤位于黏膜下，消化內鏡活檢較難取到腫瘤組織，故術前確診仍存在技術困難。CT掃描有助于發現直徑超過1 cm的腫瘤病灶，特征表現為圓形、類圓形至不規則形軟組織腫塊，中央可有壞死囊性變，增強后中央壞死囊性變區域無強化，腫瘤周邊可見中等或明顯強化，實質部分強化多不均勻。對腫瘤實際大小的顯示較清楚，并可了解腫瘤的密度、形態、與周圍臟器的關系及有無轉移病灶。DSA可用于腫瘤合并出血的患者，對血供豐富的腫瘤有較高的診斷價值。但以上檢查很難對病變作出進一步確切的定性診斷。GIST的確診依靠病理表現和免疫組織化學。組織學上構成GIST細胞主要有兩種形態，梭形細胞和上皮樣細胞。CD117的特異性高表達是GIST特征性、最具診斷意義的免疫組化表現。CD34是一種骨髓造血肝細胞抗原，存在于人體造血干細胞和血管內皮細胞中，在GIST中的表達為50% ～90%。但在真正的平滑肌細胞中也可表達，故無特異性，常和CD117合用于鑒別。本研究CD117和CD34陽性率分別為89%(8/9)、78%(7/9)。3.6 治療 對于可切除的GIST，手術是主要的治療手段，即使腫瘤侵犯鄰近器官，也應爭取手術切除。手術成功的關鍵是腫瘤的完整切除和術中避免腫瘤包膜破裂。GIST多無淋巴結轉移，可不做淋巴結清掃。腹腔鏡手術切除GIST目前主要是集中在胃和腸的GIST的手術治療，但是由于該術發生腫瘤破裂和繼發腹腔種植的風險高于開腹手術，一般對腫瘤特別大，惡性程度高的應慎重采用。伴有肝轉移時可進行導管肝動脈栓塞或化學栓塞。

隨著分子靶點治療應用于腫瘤臨床，一種小分子化合物甲磺酸伊馬替尼(商品名Glivec，格列衛)是第一個用于臨床治療惡性腫瘤的細胞信號傳導抑制劑。該藥為酪氨酸激酶受體抑制劑，因GIST的發生與酪氨酸激酶受體激活并磷酸化有關，活化的酪氨酸激酶受體激活胞內信號通路，腫瘤細胞增殖同時凋亡受到抑制;甲磺酸伊馬替尼通過競爭性抑制激酶催化中心的三磷酸腺苷結合位點，抑制酪氨酸激酶的磷酸化，阻斷細胞信號的傳導通路，減少腫瘤血液供應的流量和速度，促進腫瘤細胞凋亡［8］。

本研究患者現有2例患者堅持服用甲磺酸伊馬替尼，1例6個月帶瘤生存，癥狀得到控制;另1例服藥已經13個月，每3個月復查腹部CT，未發現腫瘤復發及轉移征象。3.7 預后 據文獻報道［6］，腫瘤的最大直徑、核分裂數、危險度、是否伴發轉移、手術切除是否完全以及是否應用甲磺酸伊馬替尼是影響生存及預后的獨立危險因素。對于GIST病人，應爭取做到早期發現，早期治療以改善病人的預后。對術后高危險的病人，應加強隨訪及綜合治療。越來越多的證據顯示，作為術后輔助治療，口服甲磺酸伊馬替尼可降低復發率和轉移率。但甲磺酸伊馬替尼該藥價格昂貴，臨床應用受到一定限制。

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