老年人腸扭轉壞死11例診治分析

王偉濤 賈彥超 王廣成 劉 兵

河南漯河市中醫院肛腸科 漯河 462000

腸扭轉壞死，是最嚴重外科急腹癥之一，多發生于小腸(80%)，其次為乙狀結腸、盲腸［1］。病情發展快，病死率高。由于老年人反應遲鈍，體征不明顯，診斷、治療較困難。2002－10～2010－10，我院手術治療老年人腸扭轉壞死11例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例;年齡62～85歲，平均68.5歲。發病距入院時間＜48 h 8例，＞48 h 3例。手術證實腸扭轉360°～720°，順時針7例，逆時針4例。小腸8(72.7%)例，乙狀結腸3例，其中1例為小腸并乙狀結腸扭轉壞死。主要表現為明顯腹脹、腸型、腹膜刺激征等，合并不同程度的感染性休克癥狀。

1.2 治療方法 本組11例患者均短暫術前準備后急診手術。氣管插管靜脈復合麻醉。手術所見:小腸扭轉最多發生在回腸，其中有6例發生于距回盲部100 cm以內的回腸，2例發生于距回盲部100 cm以上的回腸。形成扭轉因素:腹腔粘連帶成扭轉支點6例，腸系膜過長5例。術式選擇:小腸壞死腸段切除吻合8例，乙狀結腸壞死腸段切除結腸造瘺3例。

2 結果

7例患者術后10～12 d痊愈出院，3例術后腹壁切口感染經換藥痊愈，1例回腸壞死并感染性休克術后，5 d死于嚴重腹腔感染所致多器官功能障礙綜合征，3例造瘺患者均于術后3～6個月Ⅱ期瘺口還納手術。

3 討論

3.1 病因 腸扭轉可發生在任何年齡，是扭轉腸袢兩端及系膜血管受壓、腸管閉塞和血運發生障礙，而形成的閉袢性絞窄性腸梗阻。一旦發病，病情危重、復雜、變化快，常在短時期內發生腸絞窄、壞死，病死率高達15% ～40%［2］。常見原因為腸袢及系膜過長，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等因素并腸內容物重量驟增、腸管動力異常等誘發因素引起。老年人多因飽餐后因飽脹不適，輾轉不安，難以入眠，頻繁變化體位，因腸重力發生改變致小腸、乙狀結腸扭轉［3］。本組腸扭轉患者中小腸粘連束帶為軸扭轉者5例(3例有手術史)，有便秘史者5例(其中乙狀結腸冗長3例)，腸系膜慢性淋巴結炎1例。

3.2 臨床表現 腸扭轉為絞窄性閉袢式腸梗阻，大多表現為突發劇烈腹部絞痛，常牽扯到腰背部，膝胸位或蜷曲側臥位可減緩疼痛。早期發生頻繁嘔吐，保守治療腹脹無減輕，多見局部隆起并觸及擴張的腸袢。腹部聽診早期高調腸鳴音、氣過水聲，大量腹水產生時腸鳴音減弱或消失，晚期腸壞死時腸鳴音消失。老年人反應遲鈍，臨床表現常不典型，早期缺乏腸管缺血癥狀，體征不明顯，病情輕重與臨床表現不符。

3.3 診斷 老年人腸扭轉病情發展快，病死率高。因此，早期診斷、盡早手術是提高治愈率、減少并發癥和病死率的關鍵。診斷中需特別重視:(1)病史詢問:多數老年患者有腹部手術、腹脹或便秘史或有多次腹痛發作經排氣、排便后緩解病史。對于癥狀不典型、病史陳述不清者診斷較困難，須嚴密觀察。有腹膜炎表現應及時剖腹探查。(2)輔助檢查:腹部X線片檢查可見空腸、回腸換位或見排列成多種形態的小跨度、蜷曲腸袢、液平面、腸管積氣等征象。乙狀結腸扭轉患者中62%～90%顯示擴張增大無結腸質形的乙狀結腸，常可見兩個處于不同平面的液氣平面，呈“馬蹄鐵”狀［4］。B超檢查多數患者腹腔有積液，同時可排除其他病變。實驗室檢查早期血紅蛋白及紅細胞比積升高，尿比重增高，白細胞計數和中性粒細胞明顯升高。血氣分析和電解質變化可了解酸堿失衡、電解質紊亂情況。螺旋CT檢查，CT軸面結合MPR冠狀面及失狀面圖像可準確診斷該病，顯示典型的“腸管漩渦征”［5］、“血管漩渦征”等表現。(3)診斷性腹腔穿刺:腸扭轉壞死可在短期內出現大量腹水，多為血性，對疑似患者行診斷性腹腔穿刺，如抽出淡血性液體者具有決定性意義。本組行診斷性腹腔穿刺術7例，抽出淡血性液體6例，占 85.7% 。

3.4 治療 老年人腸扭轉可在短期內發生腸絞窄、壞死、休克，一旦確診，即使病情危急，也應創造條件，盡快術前準備爭取2～3 h內手術［6］。

3.4.1 手術時機:老年人腸扭轉壞死預后的關鍵是盡早做出診斷并及時手術，死亡的主要原因是就診過晚或治療延誤［7］。①腹穿抽出淡血性或膿性滲出液者應急診手術。②休克患者應邊抗休克邊手術，二者同時進行。③既往多次發生粘連性腸梗阻，保守治療12 h癥狀無好轉應盡早手術。④腹痛加重，體溫＞38℃，脈搏＞100次/min，WBC＞18×109個/L，伴有早期休克者應盡早剖腹探查。

3.4.2 手術方式:積極抗休克同時手術，過程力求簡單、迅速、有效。術中正確判斷腸管活力，一旦發現腸壁已成黑色，高度膨脹或塌陷，失去張力和蠕動能力，相應腸系膜終末小動脈無搏動，當即行壞死腸段切除術。為減少毒素吸收，防止休克加重，術中首先鉗閉壞死腸管及系膜，后再復位或腸管切除，切除范圍要超出壞死處3～5 cm。如有可疑則以等滲鹽水熱敷或0.5%普魯卡因溶液腸系膜根部封閉等，觀察10～30 min仍無好轉應做腸切除術。若患者病情危重、一般情況差，I期腸切除吻合不易順利愈合，應做腸造瘺術，待3～6個月病情恢復較好再行Ⅱ期手術還納造瘺口。

3.4.3 術后處理:老年人機體代謝功能減弱，應激能力減退，對各種致病因素的抵抗力下降。重在加強術后監護，保護心、肺、肝、腎等重要器官功能，營養支持，預防和控制感染。

總之，老年人腸扭轉壞死診治過程中應做到:(1)對老年人腹痛及時判斷。(2)對腹部X線平片檢查陰性者，應多次動態復查腹部各方位X線片或CT檢查。(3)腹腔診斷性穿刺具有重要參考價值。(4)一旦確診，盡早手術，盡快切除壞死病灶以減少毒素吸收。及時明確診斷、手術治療是關鍵，延遲治療可給患者帶來嚴重后果，甚至死亡。

［1］錢禮.腹部外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:360.

［2］常存旭.急性小腸扭轉并壞死13例治療體會［J］.河南外科雜志，2009，15(4):96－97.

［3］張中聲.老年急腹癥學［M］.天津:天津科技出版社，1997:301.

［4］金國祥.乙狀結腸扭轉的近代處理［J］.國外醫學外科學分冊，1986，13:275－276.

［5］黃進，趙廷常，李文華.等.急腹癥影像學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:102－103.

［6］趙剛，吳志勇.外科感染性休克常見病因與處理原則［J］.中國實用外科雜志，2009，29(12):979－981.

［7］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:482－483.