顱腦損傷后后顱窩硬膜下血腫臨床診治分析

李志華 靳懷明

河南輝縣市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 輝縣 453600

顱腦損傷后后顱窩硬膜下血腫(Posterior fossa hematomas，PFSDH)臨床上比較少見。2000－01～2010－08，我科共收治32例外傷性PFSDH。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男20例，女12例;年齡15～72歲，平均48歲。根據(jù)GCS評分將患者分為A、B 2組:A組(GCS評分＞8分)14例，男10例，女4例。車禍傷10例，打擊傷2例，墜落傷2例。B組(GCS評分3～8分)18例，男10例，女8例。車禍傷11例，打擊傷6例，墜落傷2例。

1.2 影像學(xué)檢查 PFSDH在CT片上表現(xiàn)為小腦外或硬膜下新月形高密度影，其范圍一般不越過小腦幕，合并小腦實質(zhì)內(nèi)血腫和(或)挫傷的病例中，伴有小腦半球內(nèi)混雜密度影，第四腦室和環(huán)池出現(xiàn)變形，甚至消失。A組14例中血腫量＜10 mL 8例，10～20 mL 3例，＞20 mL 3例。合并小腦實質(zhì)性損傷7例。中腦周圍池消失3例，受壓6例，正常5例。第四腦室受壓9例，正常5例。腦積水5例。B組18例中血腫量＜10 mL 6例，10～20 mL 10例，＞20 mL 2例。合并小腦實質(zhì)性損傷6例。中腦周圍池消失10例，受壓5例，正常3例。第四腦室受壓12例，正常6例。腦積水8例。

1.3 治療方法 A組14例中保守治療6例，8例行硬膜下血腫清除并去骨板減壓術(shù)，幕上下聯(lián)合入路3例，單純幕下入路5例。B組18例中行硬膜下血腫清除并去骨板減壓術(shù)15例，幕上下聯(lián)合入路6例，單純幕下入路9例，其中2例因梗阻性腦積水行側(cè)腦室外引流術(shù)。3例因病情危重未行手術(shù)給予保守治療。

2 結(jié)果

受傷后6個月，按GOS評分，分為預(yù)后良好、預(yù)后不良(重殘、植物生存、死亡)。A組14例中，預(yù)后良好8例，重殘2例，植物生存3例，死亡1例。B組18例中預(yù)后良好2例，重殘4例，植物生存5例，死亡7例。

3 討論

顱腦損傷后PFSDH臨床上比較少見。在頭部外傷后做頭部CT檢查患者中約為3%［1－2］，發(fā)生率遠低于幕上血腫，PFSDH 約為后顱窩血腫的 1/10［3］。Karasawa 等［2］報道在1 802例頭部外傷患者中，急性PFSDH的發(fā)生率為0.27%。Avella等［4］觀察了2 350例顱腦損傷患者行頭部CT檢查，PFSDH的發(fā)生率為0.21%。預(yù)后不良的比例一般在20%～100%。本組預(yù)后不良的發(fā)生率為62%。

急性PFSDH患者在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的意識變化，適時復(fù)查頭顱CT，調(diào)整治療方案。特別是首次腦CT提示出血量＜10 mL者。A組14例中，3例因意識狀態(tài)加重及時復(fù)查頭部CT提示硬膜下血腫明顯增大，2例首次頭部CT檢查正常，傷后6 h內(nèi)復(fù)查頭部CT提示小腦外硬膜下血腫，均急診行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。因此，要特別強調(diào)動態(tài)觀察，及時復(fù)查頭部CT重要性。

由于PFSDH的發(fā)生率低，同時CT掃描時，因為骨偽影的存在，可以使一些薄層血腫不易發(fā)現(xiàn)，基線的偏斜常使小腦頂部近中軸的部位成為盲點。部分病人第四腦室受壓不明顯或中線無明顯移位，有時僅有環(huán)池縮小或消失，小腦挫傷少見。臨床醫(yī)生不易引起重視。而對于有臨床癥狀的患者，常需密切觀察患者的意識狀態(tài)，適時復(fù)查頭顱CT，以免影響搶救、治療時機。

PFSDH的最大危險在于引起枕骨大孔疝，應(yīng)積極手術(shù)治療，以預(yù)防發(fā)生腦疝。在23例行硬膜下血腫清除并去骨板減壓術(shù)患者中，首次頭部CT檢查均提示有后顱窩結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)，如環(huán)池及第四腦室受壓手術(shù)均在傷后3～6 h內(nèi)進行，預(yù)后良好10例，13例預(yù)后不良。我們認為，對于幕下血腫＜10 mL的患者，應(yīng)給以密切觀察，一旦出現(xiàn)病情加重，應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，必要時急診手術(shù)治療。

后顱窩容量有限，隨著血腫量的增大，容易出現(xiàn)梗阻性腦積水。文獻報道，顱腦損傷后后顱窩損傷患者13.3% ～61.1%有梗阻性腦積水。對于梗阻性腦積水的診斷，除了常規(guī)的側(cè)腦室前角及體部擴張，第三腦室擴大等影像學(xué)改變外，我們認為，以下變化是急性梗阻性腦積水的重要指證:幕下硬膜外血腫厚度＞15 mm，并向幕上擴展，中腦腦池變形(消失或受壓)。在伴有小腦挫傷的患者中，雙側(cè)小腦損傷、第四腦室消失。一旦出現(xiàn)梗阻性腦積水，應(yīng)立即手術(shù)治療，行血腫清除及引流。

Servade等［5］報道，PFSDH患者預(yù)后不良的原因主要是顱內(nèi)多發(fā)腦損傷，且合并有后顱窩腦池的閉塞。本組GCS評分＜8分的患者中，預(yù)后不良占88.8%，且有腦室受壓或腦脊液循環(huán)受阻的影像學(xué)表現(xiàn)。統(tǒng)計學(xué)分析表明，腦室受壓在單變量分析中有顯著意義，但在雙變量分析中不能作為一種可靠的獨立因素用來分析預(yù)后，這可能與病例較少有關(guān)。國外文獻［6］報道也提示預(yù)后可能與當(dāng)時治療的臨床條件及環(huán)境有關(guān)，特別是昏迷患者的預(yù)后更差，故對大宗病例進行多方面的臨床研究很有必要。本文資料表明，在各種影響預(yù)后的因素中，GCS評分有較高的相關(guān)性，是一個獨立的預(yù)后因素，有很高的預(yù)后判斷價值。GCS＜8分的患者大多由于后顱窩直接受力且部分合并有小腦實質(zhì)性損傷或合并有幕上損傷，預(yù)后較差。對于GCS＞8分且血腫量＜10 mL者，應(yīng)積極手術(shù)治療，預(yù)后較好。

［1］Karasawa H.Furuya H，Naito H，et al.Acute hydrocephalus in posterior fossa injury［J］.Neurosurg，1997，86:629－632.

［2］Wright RL.Traumatic acute subdural hematomasof the posterior cranial fossa［J］.Neurosurg，1996，25:402－409.

［3］Avella D，Servadei F，Scerrati M，et al.Traumatic intrate－rebellar hemorrhagic:clinicoradiologicalanalysis of 81 patients［J］.Neurosurgery，2002，50:16－27.

［4］Avella D，Salpietro FM，Angileri FE，et al.Management of traumatic cerebellar hemorrhagic contussions and hematomas［J］.Acta NeurochirSuppl(Wien)，1998，71:410.

［5］Servade F.Prognostic factors in severely head injured patients withSubduralhematomas［J］. Acta Neurochir(Wien)，1997，139:279－285.

［6］Servade F.Staffa G，vergoni G，et al.Post－traumatic acult subdural Hematomas of the posterior fossa extending toward the cerebello－pontine region .Report of a case［J］.NeurosurgSci，1995，39:187－190.