無張力疝修補術在治療復發腹股溝疝中的療效分析

唐中印

河南孟州市谷旦鎮衛生院普外科 孟州 454000

腹股溝疝是普外科的常見病、多發病，以中老年人最為多見。傳統的手術方式沒有解除局部解剖結構的薄弱以及相對高張力的因素，使得局部疼痛明顯、恢復時間慢、術后容易復發，其術后復發率達10% ～15%［1］。無張力疝修補術是近年來開展起來的一種新技術，與傳統手術相比，其具有符合人體的解剖結構、手術時間短、創傷小、恢復快、復發率低等優點，目前已逐漸成為腹股溝疝修補術的里程碑［2］。2005－07～2009－07，我院對收治的42例復發腹股溝疝患者采用無張力修補術進行治療，效果較為滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例中男37例，女5例;年齡34～88歲，平均65.1歲。腹股溝斜疝29例，腹股溝直疝11例，斜疝合并直疝2例，其中雙側腹股溝斜疝6例。復發時間＜12個月者31例，12～24個月者5例，＞24個月者6例。1次復發疝24例，2次復發疝8例，3次復發疝7例，4次復發疝3例。伴有高血壓18例，前列腺增生癥11例，頑固性便秘6例，慢性支氣管炎伴長期咳嗽8例，肺氣腫5例，糖尿病4例。

1.2 手術方法 本組全部病例均常規給予連續硬膜外麻醉或利多卡因局部浸潤麻醉。修補材料采用美國巴德公司生產的網塞補片裝置(Meshplug－patch)，包括1個外層帶凹槽內層有8個花瓣樣結構的錐形疝環填充物和1個一端有圓孔以便精索穿過的加強腹股溝管后壁的補片。兩種修補材料均由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，具有良好的抗感染力和組織相容性。手術沿原切口進入，切開瘢痕組織，剪開腹外斜肌腱膜及外環，以銳性分離方式充分游離精索，妥善止血，注意保護髂腹股溝神經，保持清晰的術野，盡可能暴露出腹股溝韌帶、聯合腱及恥骨梳韌帶等堅韌的正常組織，仔細探查找到并分離出疝囊達內環口。對較小的疝囊可游離疝囊至疝囊頸部，較大的疝囊或疝囊底部粘連明顯的可橫斷疝囊，近端縫合關閉并游離至疝囊頸部。將疝囊回納腹腔后，將傘狀疝(網)塞尖端朝向腹腔推入已內翻的疝囊腔內，最后將充填物葉瓣與周圍組織縫合數針予以固定。將加強補片根據間隙大小適當修剪后，在精索后方(女性置于子宮圓韌帶前面)平整置于腹股溝管后壁，其下緣與陷凹韌帶及恥骨梳韌帶縫合，將補片與腹股溝韌帶及聯合腱作間斷縫合再縫合圍繞精索的補片裂口(對于上方的環狀缺損區，注意切勿縫合過緊以免卡壓精索，并且將補片與陷窩韌帶、恥骨結節筋膜縫合牢固)，重建內環，最后依次縫合皮下組織及皮膚。所有患者術后切口常規壓沙袋6～12 h后均可下床活動。術后常規應用抗生素3～5 d。

2 結果

本組手術時間為38～95 min，平均52 min。術后6～8 h后即可進食，術后6～12 h可下床活動。術后2～3 d后體溫均恢復正常;術后切口疼痛輕，無牽拉感，不需要使用止痛劑;術后出現急性尿潴留4例，均為硬膜外麻醉患者，經留置尿管2～3 d后恢復自行排尿;陰囊積液3例，經注射器穿刺抽液2～3次后好轉;皮下血腫1例，未作處理于術后14 d后自行吸收;術后未發生切口感染及心腦肺并發癥。住院時間4～9 d，平均6.2 d。全部患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，無復發病例。

3 討論

復發性腹股溝疝是指由于手術不徹底或者手術后又被誘發的腹股溝疝。腹股溝疝術后最易復發的時間為術后6～12個月，且直疝術后的復發率為斜疝的4倍，而對于復發疝修補術后的再次復發率更高。其復發率高的原因主要是:(1)聯合肌腱同腹股溝韌帶的縫合是兩種不同解剖結構組織的縫合，不能達到真正意義上的愈合，且局部張力很大［3］;(2)在腹股溝原有缺損的鄰近組織修補，本身修補組織抗壓力差;(3)老年人常伴隨慢性支氣管炎前列腺增生或頑固性便秘等伴發疾病，這些都會導致腹內壓增高。

無張力疝修補術是以腹股溝解剖為基礎，利用不吸收的高分子人工合成材料來加強腹股溝管后壁，在不改變正常解剖結構和不造成組織張力的情況下進行疝修補，能避免傳統疝修補術的缺陷，各方面均優于傳統手術，也符合Lichtenstein提出的預防復發理論，從而為腹股溝復發疝再手術提供了一個很好的治療途徑。該術式適用于所有的腹股溝疝，尤其是老年疝、巨大疝及復發疝［4］。與傳統的疝修補術相比，無張力疝修補術具有以下優點:(1)該補片材料有較強的韌性和較好的組織相容性，當充填物受到腹腔壓力時，可使腹腔壓力迅速擴散到各個方向，此緩沖作用使腹股溝區壓力變小，同時由于該術式符合正常的生理解剖結構特點，能節約手術時間，使手術難度明顯降低;(2)由于該術式的充填物封閉了疝突出的窗口，加上補片加強了薄弱的腹橫筋膜區域，使得手術的可靠性增加，復發率降低;(3)操作簡單，術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，減少了術中損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經和生殖股神經的機會，并發癥較少;(4)對于有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘者可以使手術指征放寬，擴大無張力疝修補術的手術適應證。本組病例的平均手術時間為52 min，術后6～8 h后即可進食，術后6～12 h可下床活動。術后切口疼痛輕，無牽拉感，不需要使用止痛劑;術后出現急性尿潴留4例，均為硬膜外麻醉患者，經留置尿管2～3 d后恢復自行排尿;陰囊積液3例，經注射器穿刺抽液2～3次后好轉;皮下血腫1例，未作處理于術后14 d后自行吸收;未發生切口感染及心腦肺并發癥。全部患者平均住院6.2 d，術后平均隨訪12個月，無復發病例。

結合我們的手術體會，筆者認為應用無張力疝修補術治療復發腹股溝疝時，應注意以下幾點:(1)手術操作輕柔，精細解剖，充分游離，完整暴露疝囊、疝環和疝周邊致密結締組織，游離出精索并避免損傷;(2)術中止血要徹底、嚴格無菌操作;(3)嚴格無菌操作，圍手術期合理應用抗生素，術后3個月內盡量避免劇烈運動;(4)一定要充分游離精索，否則平片補片孔徑小，會進一步將精索卡壓太緊，從而導致術后會引起陰囊水腫及睪丸的血液循環障礙;(5)對于那些嵌頓時間長、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，不宜實施該手術;(6)術前、術后均應重視應積極治療引起腹壓增高的相關疾病［5］。總之，應用無張力疝修補術治療復發腹股溝疝，方法簡單、創傷小、術后恢復快、并發癥少、復發率低，是一種安全有效的手術方式，值得臨床推廣應用。

［1］張義平，熊小明.嵌頓性腹股溝斜疝的無張力疝修補術臨床研究［J］.現代醫藥衛生，2008，24(13):1 904－1 905.

［2］鄭現成.疝環充填式無張力疝修補術治療老年易復發腹股溝疝臨床探討［J］.臨床合理用藥，2009，2(7):67.

［3］馮喜玉，王正光.疝環充填式無張力疝修補術治療復發性腹股溝疝 32例分析［J］.航空航天醫藥，2010，21(4):531－532.

［4］肖乾虎，彭兵.充填式無張力疝疝術在腹外疝應用中的幾個問題［J］.中華普通外科雜志.2001，16(9):520 －521.

［5］李其民，宗俊霞，靳常海.無張力疝修補術治療老年復發腹股溝疝臨床觀察［J］.社區醫學雜志，2007，5(11):5 －6.