PFNA治療復雜股骨轉子間骨折的臨床療效觀察

曹亞偉 賈思明 蘇振炎 馬守戰

河南開封市第一人民醫院 開封 475000

股骨轉子間骨折是老年人常見病，微創手術、術后早期的活動對老年患者相當重要。故臨床上宜選擇一種創傷小、操作簡便、固定牢固、可早期下床活動鍛煉的手術固定系統［1］。股骨近端防旋髓內釘(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)是目前治療復雜股骨轉子間骨折的內固定方法之一，2007－05～2010－05，我科對32例老年復雜股骨轉子間骨折應用PFNA固定治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例;年齡56～78歲(平均65歲)。致傷原因:摔傷13例，車禍傷19例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:患者入院后先拍攝骨盆正位及患側髖關節正斜位X線片，對骨折進行分型，對髓腔直徑及正常髖關節頸干角進行測量。行脛骨結節或皮膚牽引，以制動患肢、減輕疼痛，利于移位骨折的復位。對患者進行臥床咳嗽、深呼吸、排便及雙下肢肌肉等張收縮訓練。完善心臟超聲、肺功能及各項相關檢查，評價心肺功能。有并發癥者請相關科室會診協助予以糾正。確定無特殊手術禁忌證后爭取盡早手術。一般入院后4～9 d行手術治療。

1.2.2 手術方法:全麻或連續硬膜外麻醉，患者仰臥位于牽引床上，健肢屈膝、外展以利于術中行患側股骨頸軸位X線片的拍攝。患肢伸直，依骨折類型內收或外展。牽引后調整患肢使骨折復位，應用C型臂X線機透視骨折復位情況。對牽引后骨折復位良好的患者在大粗隆頂端以上5～10 cm范圍內作一個3～5 cm的外側切口，分離皮下及肌肉組織。肥胖患者則適當擴大切口，觸到大粗隆頂點或稍偏外側作為進針點，開口后沿髓腔插入導針。沿導針充分擴髓(尤其對近端的充分擴髓尤為重要，一般要求近端髓腔擴髓至17 mm)，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，過強的暴力容易導致復位好的骨折發生移位或醫源性骨折。根據經過主釘打入股骨頭內的螺旋刀片位置調整主釘的插入深度，股骨頸的受力方向決定螺旋刀片應位于股骨頸的中下半部分，但不要緊壓股骨距，否則不易打入。主釘位置滿意后，深度合適后調整前傾角。連接側方瞄準器，經過瞄準器插入保護套筒，然后經套筒插入股骨頸內導針，直至關節面下5 mm，C型臂X線機透視患側股骨頸正位及軸位，明確導針的方向及位置正確后，測量深度，用空心鉆頭沿導針鉆開股骨近側皮質，根據測量導針鉆入的深度，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態后直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠端鎖定螺釘，遠端鎖釘根據患者情況選擇靜態或動態鎖定。拆除瞄準器和插入手柄后擰入尾帽，再次C型臂X線機透視股骨頸正位及軸位證實位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關閉，并放置1根負壓引流管。

2 結果

本組手術時間為55～120 min，平均65 min;術中出血80～250 mL，平均135 mL。所有患者隨訪16～64周，平均35周。術后骨折復位良好，全部愈合，愈合時間為9～24周，平均13周，無明顯髖內翻情況發生。有2例因術中前傾角偏大，術后早期出現螺旋刀片穿出股骨頭，行Ⅱ期手術調整后骨折順利愈合;1例合并Ⅱ型糖尿病的肥胖患者出現切口局限性脂肪液化，換藥后愈合;1例患者并發肺部感染，經調整抗生素及對癥治療后治愈;1例術后第2周出現患肢深靜脈血栓，經對癥治療后好轉，骨折愈合后未影響行走。療效參照Harris評分標準進行術后評分，為81～95分，平均92.3分。術后及隨訪中患者滿意度調查，所有患者均滿意。

3 討論

3.1 圍手術期處理 對于老年股骨粗隆間骨折患者，術前的充分準備及圍手術期的處理對手術成功至關重要。手術前X線片檢查，詳細觀察小粗隆部位是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小，側位片可評估后側骨塊的粉碎程度，對骨折進行正確分型可以指導術中對骨折的復位;術中C型臂X線機透視髖關節正位及股骨頸軸位片是必要的。患者在完善術前準備后，應盡早手術。術前時間越短，病死率越低［2］。否則臥床時間稍長，全身并發癥一旦出現，就喪失了手術機會。老年患者大部分合并有高血壓、糖尿病、肺心病及腎功能不全等基礎疾病，術前應對患者全身情況及時控制，對于有并發癥的患者，全身情況一旦得到控制就應進行手術。

3.2 術中X線定位注意事項 PFNA的設計原理決定了手術中螺旋刀片的置入不能重復操作，所以對內置物的位置要求很高，尤其是前傾角的準確把握對手術的成功與否起到決定性的作用。本組早期曾有2例患者因前傾角偏大導致螺旋刀片進入關節腔，行Ⅱ期手術調整。由于術中患者呈牽引狀態下仰臥體位，常規的正側位難以確認螺旋刀片在股骨頸內的位置是否正確。對PFNA內固定術中的X線定位，首先在正位透視下確定導針進針點及針干角(導針與股骨干軸線之間的角度)向股骨頭頸部打入導針，透視正位見導針位于股骨頸，側斜位證實導針的前傾角是否與股骨頸前傾角一致，導針是否位于股骨頸正中，掌握好頸干角和前傾角打入導針即可。通過導針的直徑進行定標，輸入相應導針的數值，從而準確地測量所需螺釘的長度大小數值。若偏向小粗隆，說明導針偏前;若偏向大粗隆，說明導針偏后，可將患側盡量貼近影像增強管，便于顯示更大的手術視野。術中通過X線確認導針的頸干角和前傾角的位置，使導針準確地打進股骨頸內，引導置入螺旋刀片，確保手術的安全性和準確性。

［1］王亞梓，王雷，張海生，等.股骨轉子間粉碎骨折:小轉子必須固定嗎［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(9):970 －988.

［2］ Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis［J］.Injury，2004，35:107.