后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術21例分析

姬學義 李 健 彭 浩 田孝華

河南周口市中心醫院泌尿外科 周口 466000

2009－10～2011－01，我們采用后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術治療輸尿管上段結石及腎外型腎盂結石21例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡22～60歲，平均40歲。結石直徑13～26 mm;其中上段結石18例，腎外型腎盂結石3例;10例曾行ESWL治療失敗。所有病例均經彩超、KUB、CT、CTU等輔助檢查明確診斷。

1.2 治療方法 術前常規攝結石X線定位片及留置導尿管。在氣管插管全麻下進行，患者取健側臥位，抬高腰橋。腹膜后途經入路，于腋后線十二肋緣下(A孔)沿肋骨方向切開一長約2.5 cm切口。用大彎鉗戳穿皮下脂肪、肌層及腰背筋膜達到腹膜后間隙。手指進入腹膜后間隙稍加游離后，置入自制帶橡膠引流管的乳膠手套氣囊，注入空氣400～600 mL，維持3～5 min，放出氣體擴大腹膜后間隙。然后在手指引導下分別在腋中線距髂前上棘約2.0cm處(B孔)穿入10 mm的Trocar和腋前線肋緣下穿入(C孔)5 mm的Trocar。最后在腋后線上的切口插口10 mm的Trocar，Trocar兩側用7號絲線盡可能分層縫合好切口，避免漏氣。BAC三孔Trocar分別置入觀察鏡及操作機械。充入 CO2至14mm Hg。仔細觀察后腹膜各解剖標志，電凝鉤于背側縱行切開腎周筋膜。以腎下極及腰大肌為標記，切除腎盂輸尿管前方脂肪組織，吸引器分離出輸尿管。并尋找到輸尿管內結石。在結石處或其上方切開腎盂，取出結石。腹腔鏡直視下自A孔Trocar外置入帶斑馬導絲的雙J管。雙J管一端先通過輸尿管切口置入膀胱內。拔除斑馬導絲后，另一端置入腎盂內。5－0可吸收線縫合輸尿管或腎盂切口1～3針。放置腹膜后多孔引流管由C孔引出。退出腹腔鏡逐層關閉切口。

2 結果

本組21例均順利完成手術，無中轉開放手術。手術時間60～170 min，平均110 min。術中出血30～70 mL，平均50 mL;腸功能恢復時間16～34 h;尿管術后5～7 d拔除，引流管2～4 d拔除，術后7 d拆線出院。切口脂肪液化1例，經對癥處理后痊愈。術后4～6周于膀胱鏡下拔除雙J管。16例術后隨訪6～10月，彩超及靜脈腎盂造影檢查證實腎盂積水及腎功能好轉，無結石復發及輸尿管切口處狹窄。

3 討論

泌尿系結石是常見病和多發病，輸尿管結石占33%～54%。結石橫徑＜6 mm者多可自行排出，但橫徑＞6 mm者則多數不能自行排石。尤其是位于輸尿管上段結石常比較大，自然排石率較輸尿管下段低。輸尿管上段結石的治療通常有輸尿管切開取石術、體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管鏡下碎石取石術。一些結石由于輸尿管扭曲或者結石體積過大、有息肉包裹導致ESWL治療失敗。輸尿管鏡下碎石取石術，由于結石位置高，很容易發生結石上移進入腎臟而導致碎石失敗。輸尿管扭曲狹窄等原因也可導致輸尿管鏡置入困難，無法到達結石部位。經皮腎鏡對輸尿管上段結石雖然可以取得良好效果，但是其有較高的技術和器械要求，亦有出血、尿瘺、腎實質損傷等并發癥發生。開放手術治療雖然能達到目的，但手術創傷大，臨床上需要行開放性輸尿管切開取石的病例越來愈少。

腹腔鏡輸尿管手術有兩種途徑:經腹腔途徑和經后腹腔途徑。兩種途徑療效相同［1］。經腹腔入路視野清晰，手術標志多，操作空間大，相對容易操作。但是并發癥遠較后腹腔多，有發生腸管損傷、粘連等風險。若有尿瘺發生，則后果更為嚴重。經后腹腔途徑則可以避免上述弊端，發生漏尿后較容易處理，因此有更好的應用前景［2］。

術中尋找輸尿管是關鍵。尋找輸尿管要以腎下極、腰大肌內測沿為標志。切開Gerota筋膜后，在腎后方，腰大肌前方向內側橫向分離腎周脂肪容易找到輸尿管。有時抬高游離的腎下極就可以看到擴張輸尿管。輸尿管在鏡下呈銀白色，質韌，有一種厚實感，無搏動，有時可見蠕動。為了避免結石返回腎內導致手術失敗，最好在結石近端游離出擴張的輸尿管，再向遠端游離，可以看到結石處隆起。用分離鉗試夾結石可以明顯感覺質硬的結石。切開輸尿管方法很多。結石較大，粘連明顯者以電凝鉤在結石上方切開。結石較小者，用剪刀直接剪開結石處輸尿管壁，切開輸尿管后即可暴露結石，以取石鉗取出裝入標本袋，較小者可以隨時取出;較大者不能從Trocar內取出者可先放置在腹膜后腔，待術畢拔除Trocar后再從A孔處取出。

放置雙J管是本手術另一難點。我們采用直接從A孔Trocar外置入雙J管方法，更加方便。具體方法是將斑馬導絲插入雙J管從A孔Trocar外置入到腹膜后腔。斑馬導絲一端留在體外，再將雙J管遠端對準輸尿管切口，內外配合，將雙J管遠端置入膀胱。拔除斑馬導絲，兩把鉗配合將雙J管蜷曲之近端直接送入腎盂內。縫合輸尿管切口采用5－0可吸收線間斷全層縫合。總之，本術式治療輸尿管上段結石，效果確切、損傷小、恢復快、有望替代傳統的開放性輸尿管切開取石手術。

［1］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:945－948.

［2］徐紅方，童雪芳，陸紅全，等.腹腔鏡中上段輸尿管切開取石術［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(8):616－617.