小切口治療16例自發性氣胸臨床體會

朱松華

江蘇東臺市五烈鎮衛生院外科 東臺 224217

氣胸是胸外科最常見的急診病，以青年男性多見，男女之比為3～7∶1。尤其是身材高瘦者或吸煙者較易發生。雖然經穿刺或胸內閉式引流治療即可好轉，但多未能去除病因，復發率高，故手術治療仍是根治的最有效方法。2009－05～2010－05，我院經胸壁小切口治療16例自發性氣胸患者，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男13例，女3例;平均年齡(26.7±2.4)歲。左側自發性氣胸9例，右側7例。首次發生自發性氣胸15例，多次復發性自發性氣胸1例。8例新發及1例復發病例均施行過胸腔閉式引流或穿刺術。

1.2 入選標準 年齡18～55歲;原發性自發性氣胸;胸部X線照片或胸部CT顯示胸膜腔內積氣;氣胸肺壓縮＞40%;無血液性和外周神經性疾病;愿意接受本術式治療;心、肺、肝、腎及胃腸功能均正常;胸部無其他手術及外傷史;無結核、膿腫、肺癌和肺炎等病灶。

1.3 排除標準 年齡＜18～55歲;繼發性氣胸;有嚴重的心、肝、腎及胃腸等功能異常;有嚴重的精神障礙;有嚴重的全身感染性疾病;有血液性和外周神經性疾病;不愿意接受本術式治療者。

1.4 治療方法 所有患者均采用氣靜復合麻醉，采用雙腔氣管插管。健側斜45°臥位，常規消毒、鋪巾。取腋中線第4或5肋間走行切口，長3～4 cm，不切斷肋骨，分層進胸，要避免撐開器撐開時將肋骨撐斷。進胸后長電刀頭或超聲刀小心松解粘連，用雙卵圓鉗行胸內探查，用血管鉗準確鉗夾病灶。寬基底(多個大泡融合者)肺大泡多點縫合絲線牽引后用10 cm或6 cm直線切割縫合器縫閉切除、或“U”字邊切邊縫合等方法處理。窄基底型用4號絲線縫合結扎等方法處理。切除肺大泡后，常規行水試驗，確定是否有漏氣現象。關胸前吸盡胸內液體，并放置22硅膠導尿管待關胸鼓肺排氣排水徹底后拔除。術后心電監護24 h，術后24 h患者可下床大小便，術后5～8 d復查胸片無異常后出院或8 d后復查時拆線。

1.5 觀察指標 分析手術時間、術中出血量、術后胸腔閉式引流管放置與否、術后住院時間、術后并發癥、術后復發、術后疼痛及總體醫療費用等指標。

2 結果

本組16例患者術中均證實肺大泡存在，均行肺大泡切除縫扎術。術中、術后無死亡病例發生，無胸腔積液及膿胸等其他并發癥。術中失血量少、無術后并發癥，在手術時間、術后帶管否及時間、引流量、術后住院時間、醫療費用方面都較少。術后平均隨訪7個月均無復發病例。手術時間(26±6)min，術中出血量(20.8±5)mL，術后胸管留置時間0(d)，24 h 引流量0(mL)，住院時間(6.5 ±1.5)d，醫療費用(0.63±0.15)萬元，均無術后并發癥與術后復發病例。

3 討論

自發性氣胸是指非外傷性因素致肺組織或臟層胸膜突然破裂，而引起的胸膜腔積氣。分為原發性氣胸和繼發性氣胸兩種類型。前者是由于胸膜下微小泡或肺大泡的破裂所致，這些肺大泡往往是由支氣管或肺部炎癥愈合后的纖維組織牽拉或通氣不暢引起或由肺組織先天性發育不全所致。由于肺大泡較小，且位于臟層胸膜下，故胸片不易發現，多見于青年男性。后者常在肺或胸膜疾病的基礎上，形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，常見于中老年人。在X線片上可見被壓縮的肺組織形成的氣胸線，如果肺組織壁層胸膜組織有粘連存在，則氣胸線呈不規則型。肺大泡破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣可停止，胸腔積氣可逐漸吸收，胸腔負壓恢復，肺復張痊愈。近幾年來，自發性氣胸的發生有明顯上升的趨勢。保守治療復發率較高，文獻報道［1］在29% ～40%，而且氣胸發作次數越多，復發的機會就越大。手術治療，消除了肺部基礎病變，原則是手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大泡切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。手術治療復發率明顯低于保守治療，＜1%。本組針對原發性肺大泡所致自發性氣胸進行手術治療，遠期效果良好，并發癥和病死率較低。

本術式采用健側斜45°臥位，經腋中線第4或5肋間走行切口，長3～5 cm，撐開器撐開進胸后，用雙卵圓鉗行胸內探查，幾乎能觀察到全肺野，長電刀頭或超聲刀小心松解粘連，用血管鉗準確鉗夾病灶，寬基底(多個大泡融合者)肺大泡多點縫合絲線牽引后用10 cm或6 cm直線切割縫合器縫閉切除、“U”字縫合等方法處理，窄基底型4號絲線縫合結扎等方法處理，手術直觀，簡便，大大縮短了手術時間，也減少了麻醉藥的使用，術后恢復較快。有以下突出優點:(1)對機體損傷小。不切斷或切除肋骨，不切斷大片胸壁肌肉，減少了出血和輸血。術中撐開胸腔時不牽拉肩胛骨，故疼痛輕且持續時間短，尤其適合于老年和體瘦者。(2)對于肺大泡及肺周邊病灶等較簡單胸部手術，不用胸腔鏡輔助或雙腔氣管插管、單肺通氣亦能滿足其術野暴露要求。(3)傷口小、隱匿、美容效果好。(4)進胸關胸操作快捷、簡便，胸背部無手術切口，無術后受壓愈合不良病例。(5)可根據需要延長切口［2］。我們認為對自發性氣胸可先行小切口治療，對復雜的氣胸的治療若有困難，可加行胸腔鏡鋪助或沿長切口再行手術。總之，對自發性氣胸行小切口治療，雖有相對多的優勢，也應區別靈活應用。

［1］趙風瑞.普通胸部外科學［M］.沈陽:遼寧教育出版社，1999:979－980.

［2］張奕，朱元佑，郭志堅，等.胸壁微小切口與電視胸腔鏡鋪助手術95 例分析［J］.福建醫藥雜志，2004，26(6):65－67.