門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液

申 琳

河南確山縣人民醫院外二科 確山 463200

小兒腹股溝疝及鞘膜積液多見于2歲以內的男性嬰幼兒。由于患兒年齡超過6個月本病自愈機會很低，在等待自愈的過程中，一旦發生疝嵌頓可能引起腸壞死、腹膜炎，對小兒機體造成巨大損害。且隨著患病時間的延長，因為疝內容物或鞘膜積液壓迫同側精索或睪丸可能引起同側睪丸萎縮，成年后出現生育障礙。2006－01～2011－01，我院對658例6個月年齡沒有自愈的腹股溝疝及鞘膜積液患兒，采用門診小切口手術治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組658例中男640例，女18例;年齡8個月～9歲。腹股溝疝450例，交通性鞘膜積液208例。右側410例，左側218例，其中雙側30例，全為擇期手術。術前均無發熱、咳嗽，身體狀況良好。血、尿常規、凝血四項、胸片無異常。

1.2 手術方法 (以男患兒為例)分離麻醉或者骶管麻醉，常規消毒、鋪巾。恥骨結節上沿皮紋橫行小切口0.5～1.0 cm。切開淺筋膜后，彎鉗稍微鈍性分離后可直接探查到精索。提出精索可見其表面呈微紅色提睪肌筋膜。鈍性分離提睪肌和固有鞘膜，提出灰白色疝囊。鈍性分離后，牽拉同側睪丸確認遠近端無誤，距疝囊頸約2 cm處橫斷疝囊。牽拉近端疝囊并向內環口剝離，至腹膜外脂肪處。4號絲線單扎后貫穿縫扎疝囊頸，精索創面(尤其是疝囊橫斷處)嚴密止血，將遠端疝囊自由釋放。鞘膜積液手術切口與疝手術相同，在尋找鞘突時，可將鞘膜囊腫向切口推擠，沿鞘膜囊上緣鈍性分離出鞘突管，也可提出精索在精索血管前方找到鞘突管，其壁薄，管內可見液體。橫斷后向上剝離鞘突管直到內環口，在此作貫穿及游離各結扎一次，遠端放出液體，向外提拉鈍性剝離，多數精索鞘膜可完整剝除，能完全剝離者遠端止血后不作處理。對于液體積聚在睪丸固有鞘膜囊內者，在鞘突高位結扎后，用注射器抽出液體剪去部分睪丸鞘膜即可。檢查創面不出血，縫合淺筋膜，皮下組織，皮膚無須縫合，可以自行對合，外貼創可貼。在留觀察室觀察至麻醉清醒后離院。

2 結果

平均手術時間5～15 min。術后隨訪628例，隨訪率95%，隨訪時間3～12月。未見復發和缺血性睪丸萎縮。

3 討論

腹股溝疝和鞘膜積液是小兒最常見的疾病之一，屬于常見手術，大多數小兒外科醫生主張在8月～1歲手術治療。許多條件較好的醫院均開展了門診手術［1－2］。嬰兒腹股溝管的長度僅約1 cm，近乎垂直從內環通向皮下環，不切開外環即能高位結扎疝囊或鞘突管［3］。由于手術步驟較經典的經腹股溝管途徑簡化，手術時間明顯縮短，一般可控制在20 min以內，配合熟練者僅需10 min。此術式也為小切口操作提供了可能;利用小兒皮膚松弛的特點，將皮膚切口定位在下腹部橫紋處，對患兒的未來，無論是美觀還是心理都有利。由于本法不必切開縫合腹外斜肌鍵膜，可以減少對腹股溝管周圍的骼腹下神經和骼腹股溝神經的損傷，可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發的醫源性高位睪丸。由于在腹股溝管外離斷疝囊，近端疝囊約有2 cm以上，這就使菲薄的疝囊壁剝離時被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小，有利于疝囊的完全結扎，可有效防止術后復發。選擇手術時機應根據手術醫生的經驗和患兒患病時程，患兒年齡過小和自愈可能已不是主要因素。但待患兒年齡到6個月以后進行手術，是一種比較理想的選擇。嚴格掌握手術適應證是保證手術成功的關鍵。大齡兒童由于腹股溝管變長，已不適應這種術方式。根據患兒機體發育的情況，我們將年齡界限控制在8歲左右，個別可放寬到14歲。疝囊太小(位置較高)者，需打開腹股溝管才有可能找到疝囊。復發性疝局部解剖可能已經改變，腹壁局部也可能存在缺陷，有時尚需行局部加強或修補手術，經腹股溝管途徑手術仍有其優越性。

嬰幼兒鞘狀突菲薄，解剖關系不清，手術中易發生撕裂、精索損傷、輸精管切斷。因此，在小切口手術中，必須熟悉腹股溝管的解剖。其次，小兒腹股溝疝及鞘膜積液的病變形式既有其特殊性，又各有差異。對手術方式的選擇，不能片面追求小切口，而只以一種手術方式治療所有的腹股溝疝及鞘膜積液。我們的體會是:門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液必須由有經驗的高年資醫師完成，術中仔細操作，徹底止血，保護好精索血管及輸精管，避免過度牽拉。手術結束前務必將睪丸拉回陰囊原位，以防術后陰囊血腫、睪丸回升及睪丸萎縮等。

門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液具有切口小、耗時少、損傷小、恢復快、療效可靠、瘢痕小、無皮膚線、無需住院、效果好等優點，值得推廣。

［1］張金哲.陳晉杰.小兒門診外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1991:1－12.

［2］呂一燕.小橫切口治療小兒腹股溝斜疝410例［J］.廣西醫學，2008，(30):145 －146.

［3］李福平，周榮祥，李揚.腹壁與疝外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:217－226.