急診預檢分診的研究現狀

陳 蘭

醫院急診是急診醫療服務(emergency medical service system,EM SS)中最重要而又最復雜的中心環節,處于醫院醫療第一線,承擔24 h不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治。隨著急診醫學的發展,預檢分診工作已逐漸成為急救醫學的重要環節[1]。預檢工作的有效運行包含預檢評估方法的選擇、預檢系統的設立、有能力的預檢護士配備等,其中高效預檢系統的設置至關重要[2]。現將國內外預檢分診工作的概況綜述如下。

1 急診預檢分診的概念和作用

現代急診預檢的概念已不再是簡單的“分科分診”,而是根據病情的嚴重程度決定提供醫療服務的優先順序,目的是為了確保病人能夠根據其病情的緊急程度得到及時和恰當的治療[3]。當今急診醫療服務需求的擴展已超越了急診室有限的空間與資源,預檢可以判斷哪些病人需要立即救治,從而保證病人安全,防止分檢不足或過度分檢,避免急診資源的提前耗盡[4]。預檢分診的質量直接關系到病人救治效果和對醫院的滿意度。

2 國外預檢分診工作現狀

發達國家的醫療體系與我國不同,如美國、澳大利亞、加拿大等國家的病人,門診就診必須經過預約,某些慢性病病人預約到門診就診的時間可能是1個月、2個月或者更長;再者,在急診就醫是免費的,國家的法律規定任何醫院的急診科不得推諉病人,使大量病人滯留在急診[5]。為保證病情危重病人能夠得到及時救治,這些國家急診科使用了病情分診模式,不論是采用哪種模式,都是依據病人病情的輕重緩急安排就診的先后次序,保證急診病人得到及時、有效的救治,保證醫療資源的合理利用。

2.1 美國預檢系統 美國大多數醫院急診科采用敏度等級系統幫助確定來院病人的優先就診權[4],其中3級分診法的使用最為廣泛,即根據病人來院時的表現分為危急(需立即處理)、緊急(需在1 h內處理)和不緊急(可等待1 h以上進行處理)3類,其他還有4級法、5級法等。急診嚴重指數(emergency severity index,ESI)是由美國的一組急診醫護人員在20世紀90年代末創立的5級預檢流程/敏度系統,已在美國和歐洲的一些醫院成功實施[4]。ESI級與3級系統相比,預檢不足的發生率更低,護士也認為ESI的操作更簡便與實用[6]。美國在急診分診實踐中由急診護士執行,遵循護理程序的評估、診斷、計劃、實施和評價的工作步驟。其具體操作普遍采用SOAPIE法,S:主觀信息;O:客觀信息;A:分析與診斷;P:計劃;I:實施;E:評價[7]。此外,美國將急診區域分為A、B、C區,分別以紅色、綠色及藍色為標志。A區接納劃分為危急的病人,如急性心肌梗死、嚴重多發傷、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人,凡是送入 A區的病人需要立即接受搶救治療;B區接納劃分為緊急急癥的病人,如急性腦血管病、中度哮喘等病人,此類病人可在1 h內完成治療;C區接納次急癥和非急癥病人,如尿路感染、輕度哮喘、輕度皮膚裂傷等病人,此類病人等待時間可能較長,甚至達到4 h[8]。

2.2 澳大利亞預檢系統 1994年澳大利亞急診醫學院在由Pink等提出的Box Hill預檢標尺的基礎上創立了國家預檢標尺(national triage scale,N TS),后更名為澳大利亞預檢標尺(Australasian triage scale,ATS)[4],它根據病人可等待醫療救治的時間而將其分為立即(需復蘇)、危急(10 min)、緊急(30 min)、亞緊急(1 h)和不緊急(2 h)5個級別,在隨后幾年中 ATS被廣泛應用并獲州政府認可。

2.3 加拿大預檢系統 1995年加拿大在ATS的基礎上制定了CTAS(Canadian emergency department triage and acuity scales)分檢法,將急診病人分為5個等級,它與 ATS相比較,差別僅在于Ⅱ級:危急病人接受診治的時間由10 min改為15 min[8]。針對該預檢標尺還配套有1本具體的預檢手冊,詳細敘述了如何針對病人的具體主訴評定其等級,使護士在預檢時能夠針對病人病情進行量化評估,確定評定等級,保證了該項標尺的可行性[9]。該預檢系統保證了所有較重病人在所有時間段(包括就診高峰期)都能得到優先的救治,并確保病人在等待期間能得到救治需求的評估,其可靠性經幾年的實踐得到了證實[10]。

2.4 法國預檢分診標準 法國急診預檢分診的依據是《分診指南》,由法國衛生局組織編寫,具有法律效力。《分診指南》中將病人的病情分為 5級,涵蓋了分診目標、原則、方法、癥狀學、應急處理、護理導向、分診護士素質要求等方面的內容,在分診方法中對病人的各種客觀指標有明確的量化標準,護士是以采集到的病人客觀資料的具體數值為依據,并結合其主訴進行病情分級[11]。

3 我國的預檢分診現狀

在國內,尚未形成一個統一的針對單一病人的預檢系統,也沒有統一的成文規定和具體操作程序[8]。楊寶燕等[12]通過對全國各級醫院現有的分診模式比較分析,發現目前各醫院雖然具體情況各異,但分診管理工作的方法差別不大,大多數醫院采用危重病人開通綠色通道優先救治,一般病人根據護士初步判斷安排相關科室就診的方式進行分診。在預檢中,國內的危急病人大致相當于5級國際預檢標尺(5-LNTS)[4]中的Ⅰ級和Ⅱ級病人,對于這部分病人的救治,國內積累了大量的經驗,建立了符合中國國情的“綠色通道”,大大地提高了危急病人的救治成功率。

為了提高急診預檢分診的有效性,許多學者對預檢分診做了相關性研究和實踐。2006年,北京協和醫院根據本院的實際情況,結合國際及港澳臺等地區的急診分診制度,制定了北京協和醫院急診分診標準[13],在國內首次將病人的病情分級要求明確歸納為文字。胸痛是某些危重疾患的首發癥狀,護士的分診經驗不足,有可能會延誤病人的救治時機,北京協和醫院在2005年1月開始使用專門制定的胸痛分診記錄單,用于對所有胸痛病人的分診,以提高護士對胸痛病人分診的準確率[14]。童靜等[15]在臺風“桑美”所致群體傷的救護中采用“救治時間窗”新的分診模式,積極分流救護,提高了救治的成功率,提出按“救治時間窗”模式實施分診是群體傷中危重癥病人實施及救治的關鍵之一。金靜芬等[16]在2001年3月起開發了一套適合國內急診流程、急診分診管理的軟件系統,該系統于2003年8月正式應用于臨床,提高了預檢分診正確率,加強了急診信息管理。

4 我國急診預檢分診存在的問題及其對急診工作的影響

4.1 存在問題及原因分析

4.1.1 急診室“擁擠”現象 急診室的“擁擠”現象越來越嚴重,已成為當前國際急診醫學界面臨的十分頭痛的問題[17]。由于人們工作時間與門診開放時間的沖突、人們生活節奏的加快以及我國病人對分診標準認知度低[13],近兩年國內急診病人流量大大增加。據國外文獻及國內急診資料統計分析表明,在急診科就診的病人中只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人,而80%的病人是“非急診病人”[18],非急診病人比例重,急診資源消耗大,往往耽誤了真正急診病人的救治。

4.1.2 缺乏標準的預檢系統 目前,國內尚未制訂出統一的急診分診標準。分診護士主要依靠臨床經驗對病人進行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區分病人病情的輕重緩急,沒有可以依據的急診分診標準和完備的分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫療風險[19]。

4.1.3 護理人員缺乏專業化培訓 分診護士缺乏全面、系統的培訓可導致分診準確率與有效性下降。宋繼蘭等[20]對急診護士分診準確率的調查分析顯示,20%護士未參加過分診相關知識培訓以及上崗前未經過系統、規范的專業培訓。目前我國護理隊伍年輕化,相對處理問題的能力差,缺乏溝通技巧,而急診病人就診特點是在某一時間內就診人數多、病情復雜且變化快,都希望能得到優先診治。所以,當年輕護士處理問題的綜合能力不強、經驗不足時會導致一些簡單問題復雜化,造成誤會或爭執,引起投訴或糾紛[21]。

4.1.4 缺乏數字化的急診信息管理系統 金靜芬等[16]指出,我國急診預檢領域存在急診病人信息登記不全、手工登記速度慢、錯誤率高、遺漏等問題,主要因為預檢分診工作量大,病人數量多、心情急、不理解、不愿意登記分診,只要求盡快到診室就診。另外,護士對分診登記記錄的不重視也是造成記錄不全的原因之一。

4.2 預檢對急診工作的影響

4.2.1 候診病人在候診期間出現意外情況時有發生 我國現行的分診模式保證了Ⅰ類和Ⅱ類中那些有嚴重危險情況病人在最短時間內得到及時積極的治療,然而對于除危急病人之外的病人不加區別地按掛號順序就診,多數醫院的急診分診護士無法對這些病人的潛在危險因素做出更準確的判斷,某些高危病人易被疏忽,導致在候診期間病情突然惡化,發生意外情況[22]。

4.2.2 影響分診準確率 眾多的因素造成了在急診分診工作中無法很好地體現急診對危重病人優先救治的宗旨,也未能完全發揮預檢護士的職能,造成一定的分診失誤率。一項調查結果顯示,對16 341例急診病人的分診中,失誤率達8.371%[23]。因此,不僅需要在急診醫護人員中普及預檢分診這個概念,還要提高其準確性。

5 提高急診預檢分診質量的對策

5.1 充分重視分診護士的作用 國外許多國家已把急診分診護士作為急診護理的一個亞專業來培養、發展,這也是我們需要借鑒和學習的[24]。由于目前國內尚沒有統一的預檢分診系統和具體的操作程序,導致了護士成為分診準確與否的主要決定因素,因而對預檢護士也有了更高的要求[25]。李燕等[26]指出,知識的完整性可幫助急診護士全面正確認識疾病的轉歸,采取正確的方式應對突發事件。因此,分診護士應注重保持知識的完整性,在能夠掌握30%專科知識的基礎上,必須掌握70%的基礎知識做底蘊。醫生和護士全面、系統培訓的缺乏可導致分診準確率與有效性的下降[27]。宋繼蘭等[20]指出掌握分診技巧、熟悉搶救技能并經常參加業務培訓能提高護士的分診能力。

5.2 大力宣傳分診標準 我國多數病人不清楚急診分診的意義,所以應加強對就診病人的相關知識教育,說明急診的“急”是針對那些確實存在急性危重病情病人而提出[13],避免由于宣傳不到位或傳統觀念的影響而導致各種糾紛的產生。

5.3 加強人員配備和分診設備的完善 護理分診人員配備主要由急診量決定,日急診量250人以上的醫院,急診分診至少應安排2名護士,才能保證分診工作的有序進行[28]。包括輔助工作人員的配備,這樣可以減少分診護士的非業務工作量,將更多的精力放在疾病分診及搶救組織上,從而保證分診質量。分診臺應配備檢診儀器,如多功能監測儀(測量心率、血壓、血氧飽和度)、體溫計、血糖儀、心電圖機等,護士采集信息量增加,則病情判斷更加準確。

5.4 強化管理職能 國外非常重視分診護士的業務能力和職業素質,對分診的任務、內容、時間、準確率都有明確的指標參照。這將作為國內借鑒的重要內容[29]。應嚴格把握分診護士準入關,應具有執業資格、工作 5年以上、有一定的臨床經驗、經過正規分診培訓考核合格才能上崗,完善崗位責任制,量化、細化急診分診工作質量標準。將病人在急診科的候診時間或從抵達醫院到就診完畢的時間作為判斷急診工作效率的參數,分診時間一般要求限制在2 min～5 min,包括采集用以確定疾病嚴重程度的數據和必要的生理、心理或社會方面的數據。

5.5 間斷多次評估病人 有文獻報告,在Ⅲ類病人中有25%病人可能在等候期間會發生一些高危情況[30]。因此,再次評估對確保分診的準確率、病人安全非常重要。在國外,對候診病人每隔2 h要重新測量生命體征,以防止病人在候診期間發生意外情況。同時,也應加強與病人的有效溝通與交流,讓病人認識到護士在關注自己,以減輕病人的焦慮心情,避免醫患糾紛的發生。

6 小結

如何合理地應用急診有限的人力資源、空間資源,為病人提供最快捷、最有效的服務已成為醫學界乃至全社會研究的熱門課題[31]。低水平的預檢系統不能快速有效地識別病人的病情,從而降低了急診科的運行效率并潛在地威脅病人的安全,這也促使醫護人員尋找普遍通用、易于實施的新方法,確保由勝任分診工作的護士準確而快速地實施分診。國際上運用的先進預檢系統是適應特定的醫療水平和社會環境產生的,但其中有許多值得我們學習的觀念和做法。我們需要根據國內的具體情況吸收可用的部分,制定出符合我國國情的預檢系統。國際預檢系統把相當于國內一般急診的病人又細分為3個等級,給予病情較嚴重的病人較高的等級,縮短了他們等待救治的時間,有效地改善了病人的治療效果。而國內現行的預檢分診制度除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區分病人病情的輕重緩急,病人在候診中發生意外的情況時有發生,需要引起關注。在我國目前仍缺乏具體的分診標準的情況下,如果能夠針對不同類型的病人設計不同的簡化評估表格協助分診診斷;利用客觀的量化數據(生命體征、血糖等)結合傳統的預檢分診篩選潛在存在的危重病人,給予及時的干預,預檢分診工作將會更具準確性和時效性。

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