影響負壓封閉引流通暢的原因分析及對策

翁羽翚,許 鑫,胡三蓮

負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的新方法,可有效改善局部血流、減輕組織水腫、減少細菌數量、促進肉芽組織生長[1]。目前此項技術已廣泛應用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創面,而引流通暢與否直接關系到治療效果。現對我院2009年2月—2010年1月69例VSD手術病人的引流情況進行觀察和分析,并給予相應的護理干預。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年2月—2010年 1月,在我院行負壓封閉引流病人69例,其中男52例,女 17例;上肢負壓封閉引流12例,下肢負壓封閉引流57例,均為淺部組織。

1.2 手術材料

1.2.1 VSD材料(含多側孔引流管) 為武漢維斯第醫用科技有限公司生產的泡沫合成敷料,其成分為聚乙烯醇(Polyvinylalcohol)。外觀形同海綿,白色無毒,質地柔軟而抗張力強,無皮膚致敏性,具有極好的吸附性和透水性,并有多種不同規格,可根據創面大小進行修剪。

1.2.2 半透性粘貼薄膜 其主要成分為聚氨酯(polyurethane),是一種薄膜型合成敷料,微孔直徑0.25 μ m～1.00 μ m,防水并能防止細菌入侵,這種膜具有“分子閥門”效應,還有單方向透氣的功能和良好的透氧及透濕性。

1.3 引流裝置 術后使用墻式負壓吸引裝置連續引流,給予吸引壓力值為-0.017 MPa～-0.06 MPa(-125 mmHg～-450 mmHg),輔助裝置為美華醫療器具股份有限公司生產的AMSINO一次性使用吸引連接管和美昕醫療器械有限公司生產的負壓吸引用收集裝置,妥善固定于床邊。

1.4 引流時間 給予24 h持續不間斷引流,依據創面情況決定引流時間。

1.5 結果 本組9例發生堵塞,其中上肢 3例,下肢6例;2例為凝血塊堵塞引流裝置,4例由于各種原因導致負壓吸引中斷引起堵塞,1例為引流物超出引流系統的負荷引起堵塞,1例引流裝置更換不及時,1例引流位置不當導致引流系統堵塞。12例多側孔引流管部分管道堵塞,其中上肢1例,下肢11例。48例通暢。

2 影響引流通暢的原因分析

2.1 凝血塊堵塞引流裝置 主要是置于醫用泡沫下的多孔引流管被凝血塊或者是比較黏稠的壞死組織堵塞,因為其管徑較小,無法將凝血塊或者是比較黏稠的壞死組織及時引流,形成聚集,從而導致管道堵塞。本組4例屬于凝血塊堵塞部分管道,2例屬于黏稠的壞死組織堵塞部分管道。

2.2 各種原因導致負壓吸引中斷 負壓封閉引流最重要的是觀察負壓狀況和保證持續負壓[1]。由于病人在轉運途中時間過長或者是外出檢查中斷負壓吸引而導致引流堵塞1例;1例下肢負壓封閉引流病人由于拒絕限制活動,堅持要暫停負壓吸引下地活動而發生引流堵塞;另有2例分別為上肢和下肢的負壓封閉引流,由于創面滲出物較多導致粘貼膜下積液,粘貼膜被掀起,致負壓失效,無效引流;1例由于引流管銜接處漏氣而影響了負壓引流的效果導致引流部分堵塞;1例負壓封閉引流術后使用的引流管材質比較軟,給予一定的負壓后引起管道塌陷,影響引流效果,將負壓調整,給予較低值,雖然管道塌陷情況得到改善,但是負壓壓力不夠,雖未引起堵塞,但引流效果不夠理想。

2.3 引流物超出引流系統的負荷 由于創面較大,被引流區域的壞死組織較多,滲出較多或者滲出物比較黏稠,引流區域的醫用泡沫已經達到飽和狀態,無法進行有效的引流,堵塞的分泌物干結,引起引流管堵塞。

2.4 引流裝置更換不及時 一方面,引流后期引流物明顯減少,被引流區域內的壓力與負壓源的壓力達到平衡時,引出物可能滯留在引流通道的任意部位,如果此部位的引流裝置未及時更換,長時間后可能干燥結痂造成引流管堵塞;另一方面,收集滲血、滲液的裝置的內容物超過2/3,處于即將飽和狀態,而創面仍有大量滲出,未及時更換,造成引流管堵塞。

2.5 引流位置不當 主要是創面處于足跟或者肘部等易受壓的部位,病人在改變體位的時候未加注意,壓迫或使引流管折疊,導致引流管堵塞。

3 護理對策

3.1 保持有效的連續負壓吸引 持續高負壓是負壓封閉引流技術的重要特點[1],一般負壓值宜保持在-125 mmHg～-450 mmHg[2]。維持恒定的負壓,充分引流可以防止皮下積血積液,防止皮瓣張力過大,控制感染,促進肉芽組織生長。如負壓過大,大量組織液、淋巴液被吸出,影響局部血液循環而出現傷口愈合不良等情況;負壓過小又不能起到引流作用[3]。護理:①嚴密觀察各管道的連接是否密閉,引流管有無塌陷、閉合,銜接處有無漏氣;②收治轉運病人時及時給予有效的負壓吸引;③對于外出檢查的病人,盡量合理安排,縮短檢查時間或者安排床邊檢查;④術后做好病人的健康宣教工作,告知病人術后患肢制動,以保持有效的連續負壓吸引的重要性。本組69例進行負壓封閉引流病人均為肌肉、筋膜等組織較為致密的創面,在病人耐受的范圍內,盡量給予高負壓,一般為-300 mmHg～-450 mmHg,以便能夠及時有效地將凝血塊或者黏稠的壞死組織吸出。

3.2 加強創面觀察 正常情況下,有效負壓狀態時VSD敷料塌陷、引流管的管形存在,一旦出現敷料鼓起、管形消失,立即查找原因。注意觀察創面的滲出情況,如在短時間內吸引出大量鮮紅色液體,應立即停止吸引,并通知醫生采取止血措施。對于部分管道被凝血塊堵塞的病人,應關閉負壓源,使用20 mL無菌注射器從引流管中逆行注入生理鹽水10 mL～20 mL沖洗管道,邊注入邊評估管道內的阻力大小,再接通負壓,觀察吸引情況,如未見改善,可重復上述操作步驟,在沖洗過程中注意無菌操作。若VSD敷料干結變硬,可以從引流管中逆行注入生理鹽水,浸泡VSD敷料 10 min～15 min,使其重新變軟,然后再次接通負壓。

3.3 及時更換引流裝置 如引流區域的醫用泡沫已經達到飽和狀態,則應通知醫生給予更換;如一次性引流管局部發生堵塞應及時更換引流管,并記錄引流液的色、質、量;更換引流裝置時,注意保持操作過程的無菌狀態,引流管、引流收集裝置不能高于創面,為防止引流液逆行,先用止血鉗夾住引流管,關閉負壓源,待引流裝置重新安裝好后松開鉗夾,打開負壓源,觀察負壓源,確保恒定無漏氣。我科室使用的負壓吸引用收集裝置采用先進的防反流、去泡沫技術,使負壓源通過收集裝置的真空端將瓶體內部直接形成負壓狀態,將液體吸入瓶中,防止逆行,降低了感染的發生幾率。

3.4 給予合理體位 應用VSD病人,患肢保持功能位,對于足跟、關節等易受壓部位,在擺放體位時注意避免壓迫引流管,可用軟枕抬高、固定,以保持引流通暢;對于部分病人,在透明膜外使用紗布包扎的,要注意觀察包扎的松緊度,以免包扎過緊而壓迫引流管道。

4 討論

負壓引流作為一種高效引流,體現在引流的全方位、高負壓下引流的徹底性上,即被引流區域內的滲液、膿液和脫落的壞死組織能被及時、徹底地引出體外[4],因此,保持引流通暢直接影響到治療效果。在護理此類病人時應確保引流的負壓值恒定、有效,并根據創面的實際情況選擇相應的壓力設置。當創面組織較致密時(如肌肉、筋膜)應選擇較高的負壓設置(一般-300 mmHg～-450 mmHg);當創面組織較疏松時(如皮下脂肪、腹腔臟器)應選擇較低的負壓設置(一般-125 mmHg～-300 mmHg)。注意避免壓力值設置過大影響創面血運,造成組織壞死的情況發生。注意觀察VSD敷料是否塌陷、引流管形是否存在,一旦敷料鼓起、管形消失應立即查找原因,給予處理;同時觀察引流的局部情況,及時更換引流的收集裝置,妥善固定引流管,管道內的引流液要及時導入至收集裝置中,防止引流物長時間聚集后導致凝集堵塞。

此外,創面的觀察也很重要,尤其是對于軟組織缺損伴有血管損傷的病人,應特別注意引流液的色、質、量及病人的生命體征,如出現引流液顏色轉為鮮紅、引流量突然增加等疑似活動性出血的情況,應及時聯系醫生采取相應措施。在臨床使用過程中發現,下肢負壓封閉引流術后發生堵塞的情況多于上肢,主要是由于下肢肌肉組織豐富,滲出物較多,滲出液較黏稠,建議對下肢行負壓封閉引流的病人使用多根多側孔引流管。在護理中對下肢封閉引流的病人更應加強觀察,術后給予病人合理的體位,可適當抬高患肢,防止肢體腫脹,同時注意避免管道受壓,保持引流通暢。

[1] 裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛生出版社,2003:22-76.

[2] 王雪娟.VSD負壓密封引流治療開放性骨折合并軟組織缺損 7例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(6):28.

[3] 高文.負壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創面的護理觀察[J].現代護理,2008,14(15):114.

[4] 魏立繁.負壓封閉引流治療四肢大面積皮膚撕脫傷的效果觀察及護理[J].全科護理,2010,8(7A):1757-1758.