腹膜后腹腔鏡手術治療高危腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的護理

李 琳

嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤,多發(fā)生于腎上腺髓質。臨床表現為兒茶酚氨增多癥狀,如陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂等。而高危嗜鉻細胞瘤的病情相對來說更為兇險,目前對該類型的定義為:高分泌、頻繁發(fā)作高血壓,并發(fā)充血性心力衰竭、腦血管意外或嚴重的心肌病,腫瘤直徑＞8 cm,腫瘤部位特殊,切除困難[1]。我科 2008年 1月 ～2010年 6月共收治高危腎上腺嗜鉻細胞瘤患者 18例,實行腹膜后腹腔鏡手術治療,經術前充分準備、術后細致的病情觀察及精心的治療護理,手術均獲成功,現將圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院收治高危腎上腺嗜鉻細胞瘤患者 18例,男 14例,女4例。年齡 35～59歲,平均 46歲。腫瘤直徑 8～15 cm。臨床表現:主要表現為不同程度的高血壓,伴頭痛、頭暈、心悸、多汗等癥狀。持續(xù)性高血壓 16例,陣發(fā)性高血壓 2例,血壓波動范圍在 152～195/84～160 mmHg。病程 1周～3個月。其中 1例合并輕度腦積水,3例伴有血糖輕度升高。檢查過程中發(fā)現腔靜脈受壓移位 5例,在臨床上主要表現為雙下肢持續(xù)性水腫;肝臟門靜脈受壓 4例,實驗室檢查天冬氨酸轉氨酶及丙氨酸轉氨酶有明顯升高,但未見有明顯門脈高壓側支循環(huán)的形成。

1.2 手術方法

18例均行腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術,采用全麻,取健側 90°臥位,于患側腰部腋后線 12肋下做 2 cm縱切口(B點),依層切開達肌層,鈍性分開肌層及腰背筋膜入腹膜后,示指向內側推開腹膜。用自制腹膜后擴張氣囊經切口插入腹膜后間隙,向氣囊內注氣約 600ml擴張形成腹膜后腔,壓迫 5min后放氣取出氣囊。示指經切口插入腹膜后腔,在示指引導下,于腋前線肋緣下做縱切口 1 cm(C點),置入Trocar;于腋中線髂嵴上方做 1 cm橫切口(A點),置入 10mm Trocar,原 B點穿刺 Trocar入腹膜后腔,Trocar旁皮膚切口用 7號絲線縫合緊閉,于 A點接 CO2氣腹機,制造人工氣腹,壓力12～15mmHg。自 A點置入 30°腹腔鏡并連接攝像系統(tǒng),切除腫瘤后依次縫合各層組織,并留置腹膜后引流管[2]。術后 3 d密切觀察患者各項生命體征并及時處理相關并發(fā)癥。

2 術前護理

2.1 心理護理

嗜鉻細胞瘤患者術前的心理狀態(tài)與其他疾病術前的心態(tài)并不相同,除手術給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮癥狀外,由于腺體分泌大量腎上腺素與去甲腎上腺素,使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)。因此護士要做好心理疏導,消除患者的恐懼及緊張情緒,避免不良情緒刺激、過度興奮、悲傷和發(fā)怒,禁止患者看各種內容刺激的書刊。

2.2 一般護理

(1)了解患者的病理生理診斷。醛固酮增多癥患者要糾正水電解質紊亂。皮質醇增多癥患者要了解有無類固醇性糖尿病及低血鉀的變化 ,防止體位性低血壓。告訴患者起床或站起時要慢,以防摔倒,避免擠壓患部 ,防止高血壓危象[3]。(2)保持患者皮膚及會陰部清潔衛(wèi)生,勿破損。

2.3 合理飲食

根據本組患者血糖、糖耐量試驗調整飲食,給予低糖、低鹽、高蛋白質、富含維生素、易消化飲食,以增補由于基礎代謝升高、糖原分解加速、脂代謝紊亂而致的體重下降、乏力等[4]。適當控制食量和總熱量,以清淡、無刺激的食物為宜,忌煙酒,同時保持大便通暢,必要時用緩瀉劑。

3 術后護理

3.1 血壓監(jiān)護

高危嗜鉻細胞瘤患者在接受手術切除后,因兒茶酚胺水平急速降低可引起外周血管擴張,加之麻醉作用及液體量不足等誘因,極易發(fā)生低血壓乃至休克,所以對于高危患者術后血壓狀況的監(jiān)測顯得尤為重要。患者回病房后取平臥位,給予吸氧、心電監(jiān)護并盡量減少體位搬動。保證至少建立 2條靜脈通路:一路靜脈補充血容量,另一路靜脈用于調整血壓,以防低血壓的發(fā)生。在觀察血壓的過程中,每 15 min測血壓、脈搏 1次,血壓平穩(wěn)后改半小時或 1 h測 1次。部分血壓明顯下降的患者可根據血壓來調節(jié)去甲腎上腺素靜脈滴注速度,血壓一般維持在 100/60mmHg,術后 5～12 h逐步降低濃度,減少用量,24～36 h內停藥。此外,術后 24 h內要密切觀察切口處有無滲血,尤其是腹膜后引流管、引流液顏色及量,要注意觀察有無活動性出血以及面色蒼白、心慌氣短、心率加快、四肢濕冷和煩躁不安等出血性休克表現,與腫瘤切除后激素撤退所導致的低血壓相鑒別。若觀察過程中出現中心靜脈壓降低、血紅蛋白減少等,應立即輸血、輸液,給予止血藥,并做好再次手術的準備。

3.2 正確記錄 24 h出入量

根據中心靜脈壓調整輸液量和輸液速度,輸血輸液速度不宜過快,保證 24 h液體準確進入,以防肺水腫、左心功能不全的發(fā)生。其原因是術前高血壓狀態(tài)加強了心臟負荷,術中術后大量的輸血補液更使心臟負荷加大,加之手術刺激很容易發(fā)生上述并發(fā)癥[4]。術后 3 d內正確記錄尿量以觀察腎臟的功能。

3.3 腎上腺危象的觀察與處理

雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術后,腎上腺皮質可能有不同程度的缺血、損傷導致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺皮質危象。患者術后 24 h常表現為血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。本組有 2例患者在術后 24h出現類似情況,經給予氫化考的松 200mg靜脈滴注,1次/d,2 d后癥狀消失,以后改用強的松 30mg/d口服,連用 1周。由于及時觀察發(fā)現和處理,有效地防止了本病的發(fā)生。

3.4 觀察低血糖情況

腫瘤切除后,原來受抑制的胰島素大量釋放,可引起低血糖。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外,還表現出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓,對藥物及血容量的補充均不敏感。本組有 1例患者全麻術后 16 h仍不清醒,血壓為 60/40mmHg,經擴容和升壓藥治療后血壓無明顯升高,后經查血糖為 2.1mmol/L,考慮為術后低血糖。經給予高滲糖治療,患者很快清醒,血壓逐漸恢復正常,故對全麻術后長時間不清醒的患者,更應注意低血糖的可能。

3.5 出院指導

做好出院指導,加強定期復查。嗜鉻細胞瘤術后有復發(fā)傾向,故要求患者定時自我檢測血壓、脈搏,出院后定期門診復查血、尿兒茶酚胺及代謝產物,早發(fā)現嗜鉻細胞瘤復發(fā)的征象,并注意勞逸結合,保持心情愉快。

4 體 會

由于高危腎上腺嗜鉻細胞瘤疾病的特殊性,在圍手術期的觀察和護理中,要注意以下幾點:(1)護士應履行告知義務,讓患者避免誘發(fā)血壓升高的因素。(2)提供舒適的住院環(huán)境,及時有效地溝通,消除一切不利因素。(3)熟練掌握嗜鉻細胞瘤的特點,對患者采取分階段進行兇險程度評估[5],制訂最佳護理方案,實施預見性護理。(4)注意術后并發(fā)癥的觀察,掌握并發(fā)癥的搶救原則和方法。(5)重視降壓擴容,嚴謹執(zhí)行醫(yī)囑,準確及時做好護理記錄,是治療該病的關鍵環(huán)節(jié)[6]。

腹膜后腹腔鏡下手術摘除嗜鉻細胞瘤雖然危險性較大,但只要充分地做好對圍術期的治療、觀察與護理,就能提高手術成功率,降低手術死亡率。術前的治療和護理是手術摘除嗜鉻細胞瘤成功的關鍵,認真做好圍術期的護理將是患者康復的根本保證。

高危腎上腺嗜鉻細胞患者的手術風險大,并發(fā)癥多,加強圍手術期的血壓監(jiān)測,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,完善各項護理措施,對提高高危嗜鉻細胞瘤患者手術的安全性、治療的有效性有著積極的作用。

[1] 郭向陽,羅愛倫.嗜鉻細胞瘤切除的術前評估與準備[J].實用醫(yī)學雜志,2004,20(5):469-472.

[2] 張 旭,葉章群,宋曉東,等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較:附 93例報告[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6):332-334.

[3] 王艷麗,任素娟,李 靜.腹腔鏡治療腎上腺疾病 52例的圍手術期護理[J].河南科技大學學報(醫(yī)學版),2008,3(1):65.

[4] 傅 強,徐祗順,丁克家,等.嗜鉻細胞瘤的外科治療(附 151例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,1:586-588.

[5] 郭 秀,朱玉梅,孫 玲.嗜鉻細胞瘤切除術的手術配合[J].護士進修雜志,2005,20(10):949.

[6] 陳敏軍.老年性腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術前護理[J].護理學報,2008,9(6):24-25.