胰十二指腸切除術行胃空腸造瘺患者的術后管理

王明英 靳永春

2005年7月～2010年2月我科對22例胰十二指腸切除行胃空腸造瘺管的患者，行早期腸內營養，合理管理，改善了患者體質，并在預防呼吸道并發癥，治療胃排空障礙和減輕患者經濟負擔方面收到了良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組共收治十二指腸癌患者22例，均為男性，年齡為55歲。胰頭癌12例，膽管中下段癌6例，壺腹周圍癌4例。

2 營養液的應用管理

術后24 h開始應用能全力(每瓶500 ml，熱卡500 kcal)，含氮3.15 g、纖維素7.5 g，經空腸營養管通過輸液泵均勻輸入。根據患者耐受情況，用量從250 ml/24 h(濃度為5%)，逐漸增加至2000 ml/24 h(濃度為20%)。液體及能量不足部分依靠葡萄糖通過靜脈補充?；颊呋謴徒浛陲嬍澈?，逐漸減少腸內營養(EN)的輸入量。營養液均保持微溫狀態下輸入，滴注時患者取半臥位。術后予醋酸奧曲肽0.1 mg皮下注射，12 h 1次，共用7～10 d，廣譜抗生素控制感染，同時以適量靜脈營養補充能量。

3 胃造瘺、空腸造瘺的管理

保持管道通暢，妥善固定。沖洗液現用現配，常用生理鹽水加抗生素，20～30滴/min，維持一定壓力 ，但吸引力不宜過大，以免損傷內臟組織和血管。若有脫落壞死組織、稠厚膿液或血塊堵塞管腔，可用20 ml生理鹽水緩慢沖洗，無法疏通時需在無菌條件下更換內套管［1］。

觀察和記錄引流液的量、色和性質，若為混濁、膿性或糞汁樣液體，同時伴有發熱和腹膜刺激癥，應警惕消化道瘺而引起腹腔感染［2］。胃造瘺管7 d之內保持開放，以后觀察胃液的量，如果減少，說明胃有蠕動，間斷閉管。

定時換藥，保護引流管周圍皮膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹，防止皮膚侵蝕并發感染［3］。經造瘺管給予腸內營養液，營養液需現配現用，注意滴注的速度、濃度和溫度［4］。

4 舒適護理

將舒適護理模式應用到胰十二指腸切除術行胃造瘺、空腸造瘺患者的術后管理中，使患者在接受治療的同時，在護理人員的協助下，達到生理、心理、社會交往等方面的舒適狀態［5］。

5 結果

5.1 人體測量值

在患者手術前、術后營養前、營養后9 d、營養結束后，為患者進行體重及三頭肌皮皺厚度測量，結果分別為:(1)體重。手術前(58.7 ±4.1)kg，術后營養前(57.8 ±3.3)kg，營養后 9 d(57.7 ±3.7)kg，結束營養后(58.0 ±3.7)kg。(2)三頭肌肉皮皺厚度。術前(9.4 ±3.1)mm，營養前(9.5 ±3.3)mm，營養后9 d(9.3 ±3.7)mm，結束營養后(11.0 ±3.2)mm。

5.2 蛋白質營養狀態

在術前1 d、術后1 d、術后5 d、術后10 d，為患者測定血紅蛋白、總蛋白、白蛋白，其結果分別為:(1)血紅蛋白。術前1 d(107.6 ±3.5)g/L，術后1 d(103.8 ±3.0)g/L，術后 5 d(105.9 ±2.9)g/L，術后 10 d(107.8 ±2.3)g/L。(2)總蛋白。術前 1 d(66.7 ±5.0)g/L，術后 1 d(65.3 ±4.4)g/L，術后5 d(65.4 ±4.0)g/L，術后10 d(66.8 ±3.8)g/L。(3)白蛋白。術前1 d 為(36.4 ±3.0)g/L，術后1 d 為(34.5 ±1.9)g/L，術后5 d 為(35.8 ±1.0)g/L，術后10 d 為(36.3 ±1.4)g/L。

5.3 肌酐身高比值

在術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d、術后 7 d、術后 9 d，為患者測定肌酐、身高比值，結果分別為:術前(6.0±1.0)mg/cm，術后1 d(4.0 ±0.2)mg/cm，術后 3 d(3.9 ±0.7)mg/cm，術后5 d為(5.8 ±0.6)mg/cm，術后7 d為(5.7 ±1.0)mg/cm，術后9 d(6.2 ±0.8)mg/cm。

5.4 每日營養治療費用

用于營養支持的費用平均每日為(247.6±81.3)元。

5.5 治療效果

22例患者中，9例術后吻合口愈合良好，未出現胰瘺、膽瘺、腸瘺等并發癥，腸道功能均在4～6 d內恢復。11例出現不同程度的胃排空障礙，最短3周，最長7周，胰瘺2例考慮術前黃疸重，術后分別于3、4個月胰瘺愈合。所有患者造瘺口均未發生感染，造瘺管通暢，術后精神營養均恢復良好。

6 討論

胰十二指腸切除術手術操作復雜，創傷較大，且術前多數患者常合并不同程度的營養不良、黃疸，手術后容易發生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃排空障礙等術后并發癥，導致住院時間延長以及治療費用增加，而且有5%的死亡率［6］，所以術后有一個良好的營養支持方法及合理的管理很有必要。

胰十二指腸切除術后早期腸內營養不但與全胃腸外營養一樣可以改善患者的營養狀況，而且更加符合人體生理，利于胃腸道功能的恢復，能夠盡早糾正負氮平衡。在遵循濃度由低到高、速度由慢到快原則的基礎上，患者可以耐受術后早期(術后24 h)的腸內營養，而且操作簡單、安全，并發癥少，是臨床優先選擇的營養支持途徑。

腸內營養治療能增加腸道的血流量，促進腸道吸收功能，改善腸道運動功能，改善腸黏膜的滲透性，并且維持了腸黏膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道細菌移位和腸源性感染的發生，更能促進蛋白質的合成［7］。部分患者在實施早期腸內營養的同時，還通過空腸造口管進行膽汁和胃液回輸，不僅減少了消化液的丟失，還促進了能全力的消化和吸收。而且一旦發生胰瘺、膽瘺等并發癥，腸內營養支持的優越性更為明顯。由于預先放置了空腸造瘺管，可繼續腸內營養，而胃腸外營養實施費用較高，部分患者放棄治療［8］。

胃造瘺管可行胃減壓引流，術后即可拔除胃管，減少保留胃管給患者帶來的不適及肺部并發癥，可長時間放置，尤其是對發生胃排空障礙者更為有利。

造瘺管及造瘺口的管理至關重要，造瘺管是早期腸內營養支持的直接途徑。預防造瘺口感染，保持造瘺管暢通，是確保腸內營養支持的關鍵所在，恢復后期夾閉胃造瘺及空腸造瘺管，不影響經口攝食。將舒適的理念運用在胰十二指腸切除術行胃造瘺、空腸造瘺患者的術后管理中，關注患者身心的微妙變化，將細微之處做好，減輕了生理痛苦，解除了心理負擔［9］。

［1］ 陳淑蘭，吳珊珊，黃順紅，等.胰十二指腸切除術后早期腸內營養的療效觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(8):61.

［2］ 曹偉新，李樂之主編.外科護理學［M］.第4版.人民衛生出版社，2007:8:334.

［3］ 韓詩卉.62例胰十二指腸切除術的護理體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(16):57.

［4］ 虞 敏.胰十二指腸切除術并發癥的觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(2):74.

［5］ 劉俏俊，朱元琴.自發性蛛網膜下腔出血的舒適護理［J］.護士進修雜志，2010，25(1):86.

［6］ 袁世珍主編.胰腺癌［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2001:323－324.

［7］ 江志偉.腸外營養支持的基礎理論及臨床應用［J］.中國實用外科雜志，2001，20(12):763.

［8］ 趙耐青，陳世耀，王吉耀，等.醫療費用效果分析中的檢驗方法及其應用［J］.中國衛生統計，1998，15(6):16.

［9］ 吳新滿，康 琳，李勝棉.對復發性急性胰腺炎患者實施健康教育重要性的認識［J］.護理實踐與研究，2005，2(1):4.