人獲得性免疫缺陷病病毒陽性孕婦母嬰阻斷嬰兒隨訪的護理

朱麗紅,賁艷麗

艾滋病母嬰傳播占全世界嬰兒或兒童人體免疫缺陷病毒(HIV)感染的90%以上,是兒童(15歲以下)感染 HIV的主要途徑[1]。艾滋病母嬰傳播是艾滋病病毒感染的婦女在懷孕、分娩或產后哺乳等過程將艾滋病病毒傳給胎兒或嬰兒感染的過程。研究表明,在未干預的情況下,艾滋病母嬰傳播發生率達15%～50%,發展中國家為25%～35%[2]。我院自2003年10月啟動預防艾滋病母嬰傳播(prevention of mother-to-child transmission of HIV,PMTCT)項目工作,對 HIV陽性孕產婦及新生兒進行相應的干預措施,以保護兒童免受HIV病毒侵害,有效地減少嬰兒或兒童感染HIV病毒。對艾滋病感染產婦分娩的嬰兒隨訪應在出生后42 d、3個月、6個月、9個月、12個月和18個月進行。隨訪內容包括營養咨詢、喂養方式、嬰兒飲食情況,測量嬰兒體重、身高、體重指數,對臨床體格檢查進行評估,了解嬰兒血紅蛋白、血清蛋白、膽固醇、電解質、肝腎功能等,現將我院HIV陽性孕婦母嬰阻斷后嬰兒的隨訪護理介紹如下。

1 臨床資料

2004年1月—2008年12月通過咨詢與檢測發現34例HIV感染孕產婦,并經烏魯木齊市疾病控制中心確認。有6例孕婦選擇終止妊娠,28例孕婦自愿選擇繼續妊娠并接受PM TCT阻斷治療。分娩方式:剖宮產20例,自然分娩8例;28例嬰兒按照孕婦孕期用藥情況進行母嬰阻斷,其中接受采用單一奈韋拉平(NVP)方案19例,接受齊多夫定(AZT)+NVP方案4例,未接受藥物阻斷的5例。28例嬰兒均選用人工喂養。新生兒出生體重2 200 g～4 200 g,平均3 142 g;1例嬰兒Apgar評分 4分,27例嬰兒Agpar評分均9分;目前隨訪滿9個月～12個月齡HIV抗體檢測陰性10例,滿18個月齡HIV抗體檢測陰性6例,其中滿18個月齡HIV抗體檢測陽性嬰兒1例,轉入烏魯木齊市艾滋病防治綜合體系,1例嬰兒在6個月患嬰兒肺炎死亡,有10例嬰兒分別隨訪到3個月、5個月、9個月時失訪。

2 護理

2.1 嬰兒家長的心理護理 據艾滋病相關羞辱與歧視的研究現狀表明:對于HIV感染的歧視與羞辱仍廣泛存在,不同國家、地區羞辱程度不同。羞辱和歧視主要來自家庭成員、朋友和同事、性伴侶、衛生服務供給者以及宗教團體[3]。針對28例不同的問題及心理反應進行心理疏導,首先強調咨詢是保密的,耐心傾聽嬰兒母親的訴說,努力尋求產婦內心深處的情感所在,交流時注意肢體語言的應用,在護理及隨訪嬰兒中不能有歧視的語言及動作,與家長建立良好的護患關系,幫助嬰兒及母親度過分娩期,告知家長PMTCT嬰兒隨訪的重要性,通過有效的咨詢保證出院后留下聯系方式隨時與固定的咨詢員保持聯系,完成嬰兒12個月～18個月的隨訪。

2.2 嬰兒的用藥護理 接受NVP方案的嬰兒出生后60 min內服用首劑NVP 2 mg/kg 1次(或混懸液0.2 mL/kg)。最多不超過6 mg。服藥后觀察嬰兒1 h內有無嘔吐情況,如有嘔吐需重新補服藥物 1次,再觀察1 h。接受AZT+NVP的母親用藥滿4周,嬰兒出生后除服用NVP方案以外,1 h后再給服用AZT藥物治療,按12 h 1次,每次劑量4 mg/kg,每日2次,連服7 d。對2例接受 AZT+NVP的母親用藥不滿 4周,嬰兒出生后除服用NVP方案以外,1 h再給服用AZT藥物治療,按12 h 1次,每次劑量4 mg/kg,每日2次,連服28 d,藥物對嬰兒是救命藥,嬰兒的生命取決于按時按量正確喂藥。回家喂藥的嬰兒,住院期間教會母親喂藥,用通俗易懂的語言反復向嬰兒母親講明不能隨便停藥以及停藥的不良后果,喂藥時用1 mL注射器或帶有刻度的滴管抽吸藥液直接滴入嬰兒口中,并喂2勺水沖服藥物,同時電話了解嬰兒是否按時按量服藥,有無漏服,漏服的次數及原因,有無嘔吐、腹瀉等。

2.3 避免血液暴露的護理 新生兒出生時,先在距離臍根部3 cm～5 cm處遠距離斷臍,換手套再處理新生兒。及時用油紗布清除新生兒的皮膚、黏膜、鼻腔、口腔、耳內、眼內母血、羊水及分泌物,必須用吸耳球清理呼吸道,有條件的用吸痰器清理呼吸道。出生8 h后方可用流動的溫水清洗新生兒,手法應輕柔。對HIV陽性母親產后陰道流血、惡露及月經血可能會引起接觸人感染或污染環境,因此,產婦用過的衛生巾等物品應及時處理,可先噴灑消毒液,再放在垃圾袋內丟棄;也可焚燒,還可以深埋,其深度要達到2.5 m,遠離水源。接觸血及陰道分泌物后及時洗凈雙手,再接觸嬰兒,避免交叉感染。

2.4 嬰兒喂養護理

2.4.1 喂養方式的選擇 母親乳汁中的艾滋病病毒數量是造成母嬰傳播的危險因素。因母乳喂養造成HIV母嬰傳播率為25%～35%,人工喂養的 HIV母嬰傳播范圍為15%～25%;混合喂養嬰兒HIV感染率26.1%,可能是喂養非母乳品對嬰兒腸道完整性有損害,降低抗感染、抗過敏、抗外傷的能力,當喂食含有HIV病毒的乳汁時,受損腸道有利于病毒吸收[4],增加嬰兒感染率。經過咨詢28例產婦均選擇退奶措施,接受PMTCT項目提供配方奶粉喂養嬰兒。

2.4.2 喂養中注意事項 根據HIV感染家庭的經濟狀況選擇人工喂養的食品。對接受PM TCT項目提供配方奶的嬰兒根據不同胎齡、不同月齡生長發育的需求,對嬰兒提供不同時期的配方奶粉。對不接受PM TCT項目提供配方奶的嬰兒家庭,選擇牛奶喂養的早產兒應適當稀釋喂養。嬰兒各器官發育尚不完善,抵抗力低下,由于奶具消毒不嚴格、配方奶液變質或配制比例不夠等,易引起嬰兒鵝口瘡、腹瀉及營養不良或其他感染所致嬰兒死亡的危險,對經濟收入及文化層次低的產婦在選擇配方奶人工喂養嬰兒時,告知喂養期間必須使用干凈開水,喂養的器皿必須煮沸消毒,消毒的奶具必須用干凈毛巾遮蓋,配方奶一定按要求配制,配制后喂養剩余的奶粉一定丟棄,不可留到下次再配制使用。

2.4.3 喂養添加輔食的護理 告知嬰兒家長出生后應補充預防劑量的維生素 A、維生素D(如濃縮魚肝油、維生素A膠丸等),每日小劑量的服用,以增強身體的抵抗力。滿4個月添加泥糊樣食物,從1/4雞蛋黃開始,6個月逐漸增加米糊、米粥等其他糊狀食物,增加泥糊狀食物的原則是從一種到多種,從少量到適量,從稀到稠,從細到粗。6個月以上的嬰兒盡可能提供動物食物,如肉、家禽、魚、蛋、乳制品或其他含蛋白質的食物,還應該吃水果和蔬菜,避免成人咀嚼食物后喂給嬰兒。

2.5 嬰兒家長的健康教育

2.5.1 艾滋病相關知識指導 2003年在烏魯木齊開展的一項研究中,32%的孕婦并不了解母乳喂養可以傳播艾滋病[5],并且對艾滋病母嬰傳播途徑、預防艾滋病母嬰傳播措施等內容掌握較差。本組學歷構成中小學及文盲3例、初中12例;大學或大專6例;高中或中專7例,咨詢時,發現她們中間絕大部分對艾滋病基本知識及艾滋病母嬰傳播相關知識不了解,有的甚至一無所知,認為艾滋病是性服務工作者才可能的疾病。針對這些家長分別進行一對一的咨詢教育,講解艾滋病相關知識,主要包括艾滋病傳播途徑、危險行為、預防及治療的方法、孕產婦感染的危害、母嬰阻斷治療的信息以及新疆對艾滋病孕產婦的PM TCT服務的提供和利用,使孕產婦能積極配合分娩并接受不同的干預措施。

2.5.2 嬰兒正確的檢測知識指導 住院期間在艾滋病相關知識指導的基礎上應重點與嬰兒母親溝通嬰兒檢測HIV的意義,告知感染母親HIV的抗體IgG可以直接經過胎盤進入胎兒體內,使一部分嬰兒出生后即帶有HIV抗體。這些抗體一般需要9個月～12個月逐漸消失,有的長達18個月才消失[6]。按時隨訪監測不僅可以對母嬰阻斷的效果評價,更要了解嬰兒的生長發育、營養狀況等情況,以保證嬰兒健康成長,減少兒童艾滋病的感染率,取得他們的配合,保證能夠按時隨訪和獲得監測指標。

2.5.3 嬰兒預防接種知識的指導 告知家長嬰兒出生時已接受乙肝疫苗接種,在1個月及6個月時需再次接種。28例嬰兒全部接受乙肝疫苗接種。28例嬰兒出生后9個月～12個月內未排除HIV感染,不能接種卡介苗,隨訪中告知母親嬰兒在后續計劃免疫程序中暫緩接種脊髓灰質炎疫苗、麻疹疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗等減毒活疫苗等減毒活疫苗,不適于艾滋病感染或尚未除外艾滋病感染的嬰兒接種。有7例嬰兒按正常計劃免疫程序接種滅活疫苗,9例擔心隨訪監測時嬰兒和母親的特殊身份被其他人知道,未按正常計劃免疫程序接種滅活疫苗。在排除嬰兒艾滋病感染后,按國家規定的計劃免疫程序進行補種疫苗。對未完成脊髓灰質炎疫苗、麻疹疫苗接種的嬰兒,避免帶嬰兒去人群密集的場所,也避免嬰兒與結核、麻疹、脊髓灰質炎等病人接觸,增加感染的機會。

2.5.4 家庭的防護知識指導 避免經母親手感染HIV,母親在護理嬰兒前后應用肥皂和流動水洗凈雙手,同時要保持手皮膚完好、無破損。若手破潰有開放性傷口時,應用流動水徹底清洗傷口,再進行消毒包扎,接觸嬰兒應戴手套,也可有家人代喂養嬰兒或護理嬰兒。同時告知產婦家中備消毒劑(如碘酒、乙醇、84消毒液)和手套以便隨時使用。

3 討論

據估計,全球每年受到艾滋病病毒母嬰傳播威脅的兒童有250萬人,新增感染兒童為60萬人～70萬人。每天約有2 000例兒童感染艾滋病。艾滋病感染使全球新生兒死亡率增加了75%[7]。15歲以下兒童感染HIV主要來自于母親。國外的經驗和研究證明,實施PMTCT綜合干預措施,可使艾滋病母嬰傳播率下降1/3～2/3。由于嬰兒出院后需長達18個月的監測和隨訪,如何做好隨訪中的護理是保證PMTCT效果的難點,作為直接照顧嬰兒的家長,如何分階段、重點地選擇健康教育內容和方法,使嬰兒的父母接受艾滋病的相關知識、提高遵醫行為、掌握護理技巧是做好隨訪護理的關鍵。需要專職咨詢員熟練掌握溝通和交流的技巧,注意家長不同的心理,對少數民族的病人,最好由本民族的咨詢員咨詢輔導,同時做好嬰兒用藥的護理及喂養的護理也是保證PMTCT效果,減少艾滋病母嬰傳播率發生的基礎。專業婦幼保健人員細致、耐心的工作作風和良好的職業操守以及全社會對艾滋病病人的寬容和關愛對于提高隨訪率同樣重要。

[1]莊柯.人類免疫缺陷病毒母嬰傳播的研究進展[J].國外醫學:流行病學傳染病學分冊,2001,28(4):146-150.

[2]王臨虹.預防艾滋病母嬰傳播咨詢技術指導手冊[M].北京:人民衛生出版社,2008:1-3.

[3]賴建強,蔭士安.母乳喂養與嬰幼兒感染 HIV的關系[J].國外醫學:衛生學分冊,2003,30(5):296.

[4]李仙菊.艾滋病母嬰阻斷的護理體會[J].全科護理,2009,7(5A):1176-1177.

[5]徐媛媛,方利文,王臨虹.孕期預防艾滋病母嬰傳播健康教育研究現狀[J].中國婦幼健康研究,2007,18(3):229-231.

[6]朱麗紅,劉星,郭敏,等.圍生期新生兒行艾滋病母嬰阻斷治療的護理[J].護理學雜志,2005,18(9):40-41.

[7]王臨虹.預防艾滋病母嬰傳播[M].北京:人民衛生出版社,2006:2.