非常規自體動靜脈內瘺在血液透析病人中的應用及護理

李燕娃,施素華,沈燕清,胡玉清,梁 萌,許樹根

非常規自體動靜脈內瘺在血液透析病人中的應用及護理

李燕娃,施素華,沈燕清,胡玉清,梁 萌,許樹根

近年來,隨著透析技術的不斷發展、病人透析生命的延長,透析通路問題日漸突出,成為影響透析質量的重要因素之一。血液透析通路是腎功能衰竭維持性血液透析病人的“生命線”,動-靜脈內瘺是經典的永久性血管通路。在維持性病人透析中,常常需要多次建立透析通路,橈動脈-頭靜脈內瘺是第一選擇,而對于各種原因無法在前臂建立常規動靜脈內瘺的病人,可采取上肢血管轉位的方法為這類疑難病人建立非常規動靜脈自體血管內瘺[1]。現將2008年1月—2010年1月對20例維持性血液透析病人應用非常規動靜脈自體血管內瘺的護理總結如下。

1 臨床資料

2008年1月—2010年1月建立非常規動靜脈自體血管內瘺20例,其中男 8例,女 12例;年齡 26歲～70歲(50歲±10歲);透析時間為1個月～64個月;原發病:慢性腎小球腎炎11例,糖尿病腎病5例,高血壓腎病3例,腎癌雙腎切除術后 1例;初次建立非常規動靜脈自體血管內瘺手術占10%,再次手術為90%;采用前臂貴要靜脈轉位法 5例,橈動脈轉位法 3例,橈動脈與貴要靜脈轉位會師法2例,肱動脈-頭靜脈10例。把常規內瘺定義為在病人腕部制作橈動脈-頭靜脈內瘺(標準內瘺);把不屬于這種方式,而采取病人自身其他部位血管轉位的方法建立內瘺定義為非常規動靜脈自體血管內瘺。20例非常規動靜脈自體血管內瘺術后血管通暢率100%,透析過程中血流量每分鐘達200mL～300mL。均未發生感染及堵塞。

2 護理

2.1 心理護理 維持性血液透析病人在建立非常規動靜脈自體血管內瘺前,因多次經歷自體靜脈—靜脈內瘺建立與使用的失敗過程,或者自身血管條件較差,故存在如焦慮、恐懼、抑郁、無助甚至絕望等不同的心理問題,因此對病人及家屬做好心理護理尤為重要。術前為病人及家屬講解必要的知識,如非常規動靜脈自體血管內瘺的優點、應用及常見并發癥的預防等,發揮本中心的資源優勢,成功病例“現身說法”,給予病人及家屬實例說明及心理支持。在術后透析過程中,加強健康教育,我中心每月舉辦健康教育專題講座,每季度召開腎友聯誼會,定期到病人家中家訪或電話跟蹤訪問,及時了解病人心理問題,根據具體情況做好心理護理,提高病人生活質量。

2.2 非常規動靜脈自體血管內瘺的穿刺方法

2.2.1 穿刺時機的選擇 傳統理論認為,自體動靜脈內瘺成形術后要等到內瘺血管充分擴張、成熟、靜脈血管動脈化后才能穿刺使用,這個過程需要4周～6周[2],而非常規動靜脈自體血管內瘺穿刺在術后8周～12周,內瘺充分成熟后進行,不宜過早使用。

2.2.2 穿刺點的選擇 首次穿刺時,由手術醫師畫圖示意,透析醫生和透析護師共同確認血管走行、血流方向,血管壁的薄厚、彈性、深淺度,確認穿刺點,穿刺點距離吻合口至少5 cm。根據手術后內瘺成形的具體情況,可選擇動脈端向心方向或逆血流方向穿刺,有計劃地進行內瘺穿刺,常用階梯法或紐扣法,禁忌定點法或局部區域穿刺,易于形成動脈瘤。選擇靜脈回路時,應選擇一條非瘺靜脈順穿,避免與非常規動靜脈自體血管內瘺同一條血管,以免增加再循環率。避免使用非常規動靜脈自體血管內瘺以上的高位靜脈做靜脈回路,以免穿刺失敗后局部血腫而導致手臂腫痛,甚至造成內瘺堵塞。

2.2.3 穿刺方法 我中心采用天津哈娜好16G專用內瘺穿刺針進行穿刺,以15°～45°角進針,首次穿刺,由穿刺技術好的護師操作,力爭一針成功,避免反復穿刺致皮下血腫,增加病人痛苦,影響內瘺使用壽命。針頭斜面向上穿刺成功后按住針翼,轉動針體以針體為圓點轉動180°,使針尖斜面向下并固定。此法能有效避免針尖貼壁現象,血流量充分,達到理想的透析效果,減少并發癥的發生[3]。

2.2.4 拔針和止血方法 透析結束后,用無菌紗布(7 cmⅸ8 cm)折疊成塊狀或紗布卷,先輕壓穿刺點,慢慢向外拔,感覺針頭將出血管時迅速拔出,同時大拇指迅速加壓,按壓的壓力以穿刺點不出血且能摸到血管震顫為宜,一般按壓時間為30 min～40m in,如果病人凝血時間延長,可適當延長壓迫時間。但注意壓力不宜過大,時間不宜過長,以免引起內瘺堵塞。特殊部位(如前臂處)應避免使用壓脈帶,予以“手托式”拔針壓迫:操作者先用左手手掌托起病人手臂,再用左手拇指將紗布與血管平行,順血管紋理縱向直壓在血管表面,先不用力按壓,拔針后左手拇指迅速加壓,防止皮下出血,同時囑病人抬高被壓肢體。

2.3 預防感染 手術前后遵醫囑常規使用抗生素;內瘺穿刺時,嚴格遵守無菌操作規程和消毒隔離制度,對穿刺部位鋪無菌治療巾,嚴格做到一人一副手套、一治療巾、一止血帶;穿刺消毒時以穿刺點為中心,安爾碘由內向外螺旋式旋轉雙向消毒直徑8 cm左右的消毒面積,且不少于2次的安爾碘消毒。穿刺成功后,立即用邦迪蓋住針眼。內瘺為上臂,可給病人帶口罩。每次透析時評估病人內瘺情況,每次更換穿刺點,監測病人體溫,及時排除感染因素。

2.4 預防血栓 血栓是內瘺主要的并發癥之一[4]。形成的因素可能有自身原因:老年病人動脈粥樣硬化明顯、糖尿病血管病變,自身血管條件差或血紅蛋白過高;內瘺穿刺及止血方法不當,多種原因致內瘺局部受壓時間過長;各種原因導致透析中或透析后的低血壓;手術技術問題等。針對以上因素,在透析過程中,應積極防治低血壓;服用降壓藥或腹瀉后應監測血壓并注意觀察內瘺通暢情況,發現內瘺雜音消失應盡快就醫;嚴格按照動靜脈內瘺的穿刺方法和要求穿刺,每次透析時,及時根據病人具體情況和透析器堵塞情況,調整用藥和肝素用量;避免長時間壓迫內瘺,不穿過緊的衣服,養成每日自我檢查內瘺的習慣。透析間期,可用藥物密閉式濕熱敷對皮膚血管有良好的修復作用[5]。常規服用抗血小板凝聚劑,經常復查出凝血指標,及時發現出血傾向。

2.5 健康教育 大量研究證實,血管通路失敗是血液透析病人致病的重要原因之一[6]。加強健康教育對于延長內瘺的使用壽命,提高病人生活質量非常重要。我中心規范健康教育內容,利用各種健康教育形式(如定期舉辦健康教育講座、編印健康教育小冊子、錄制健康知識講座VCD、召開大型腎友聯誼會、成立腎友俱樂部、創辦“腎友俱樂部”科普網站等)向病人及家屬講解尿毒癥的治療保健知識以及非常規動靜脈自體血管內瘺家庭護理方法和注意事項。

3 小結

建立非常規動靜脈自體血管內瘺的病人,自身血管條件差,解剖位置不佳,或者原有的內瘺堵塞,這部分病人的血管內瘺的自我觀察和保護尤為重要。因此,在護理工作中嚴格無菌操作,正確掌握穿刺方法,加強心理護理及健康教育,對于減少并發癥、提高病人生活質量有重要的作用。

[1] 陸石,田軍,韓國鋒,等.前臂血管轉位建立自體動靜脈內瘺的臨床研究[J].中國血液凈化,2003,10(2):543-549.

[2] 樊曉智,李月紅,劉宇,等.自體動靜脈內瘺阻塞原因及護理對策[J].中國血液凈化,2004,6(3):319-321.

[3] 宋鳳梅,劉擇玨.改良穿刺法對血液透析病人動靜脈內瘺使用效果的觀察[J].中國血液凈化,2006,5(7):403.

[4] Con ln P,Gilblin L.Com perehensive c linical nephrology[M].//Johnson RJ,Feehally J.Vascular access for hemodialysis.Edinbu rgh:Mosby,2003:957-965.

[5] 向晶,馬志芳.三種不同動靜脈內瘺血管護理方案的研究[J].護理研究,2008,22(1A):20-22.

[6] Basle C,Ruqgieri G,Vernaglione L,et al.The natu ral history of autofenous radio-cephalicw rist arterovenous fistulas of hemodialysis patien ts:A prospective observational study[J].Neph rol Dial T ransplant,2004,19(5):1231-1236.

App lication of unconventional autologous arteriovenous fistula for patients accepting hemodialysis and nursing care of them

Li Yanwa,Shi Suhua,Shen Yanqing,et a l(N o.174 Hospital of PLA,Fujian 361003 China)

1009-6493(2011)1C-251-02

R 473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.042

李燕娃(1983—),女,護師,大專,從事血液凈化護理工作,工作單位:361003,中國人民解放軍第一七四醫院;施素華、沈燕清、胡玉清、梁萌、許樹根工作單位:361003,中國人民解放軍第一七四醫院。

2010-06-07;

2010-12-10)

(本文編輯 呂佩)

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