非常規(guī)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析病人中的應(yīng)用及護(hù)理

李燕娃,施素華,沈燕清,胡玉清,梁 萌,許樹(shù)根

非常規(guī)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析病人中的應(yīng)用及護(hù)理

李燕娃,施素華,沈燕清,胡玉清,梁 萌,許樹(shù)根

近年來(lái),隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展、病人透析生命的延長(zhǎng),透析通路問(wèn)題日漸突出,成為影響透析質(zhì)量的重要因素之一。血液透析通路是腎功能衰竭維持性血液透析病人的“生命線”,動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是經(jīng)典的永久性血管通路。在維持性病人透析中,常常需要多次建立透析通路,橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺是第一選擇,而對(duì)于各種原因無(wú)法在前臂建立常規(guī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的病人,可采取上肢血管轉(zhuǎn)位的方法為這類(lèi)疑難病人建立非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺[1]。現(xiàn)將2008年1月—2010年1月對(duì)20例維持性血液透析病人應(yīng)用非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

2008年1月—2010年1月建立非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺20例,其中男 8例,女 12例;年齡 26歲～70歲(50歲±10歲);透析時(shí)間為1個(gè)月～64個(gè)月;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎11例,糖尿病腎病5例,高血壓腎病3例,腎癌雙腎切除術(shù)后 1例;初次建立非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺手術(shù)占10%,再次手術(shù)為90%;采用前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位法 5例,橈動(dòng)脈轉(zhuǎn)位法 3例,橈動(dòng)脈與貴要靜脈轉(zhuǎn)位會(huì)師法2例,肱動(dòng)脈-頭靜脈10例。把常規(guī)內(nèi)瘺定義為在病人腕部制作橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺(標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺);把不屬于這種方式,而采取病人自身其他部位血管轉(zhuǎn)位的方法建立內(nèi)瘺定義為非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺。20例非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺術(shù)后血管通暢率100%,透析過(guò)程中血流量每分鐘達(dá)200mL～300mL。均未發(fā)生感染及堵塞。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 維持性血液透析病人在建立非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺前,因多次經(jīng)歷自體靜脈—靜脈內(nèi)瘺建立與使用的失敗過(guò)程,或者自身血管條件較差,故存在如焦慮、恐懼、抑郁、無(wú)助甚至絕望等不同的心理問(wèn)題,因此對(duì)病人及家屬做好心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前為病人及家屬講解必要的知識(shí),如非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)、應(yīng)用及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防等,發(fā)揮本中心的資源優(yōu)勢(shì),成功病例“現(xiàn)身說(shuō)法”,給予病人及家屬實(shí)例說(shuō)明及心理支持。在術(shù)后透析過(guò)程中,加強(qiáng)健康教育,我中心每月舉辦健康教育專(zhuān)題講座,每季度召開(kāi)腎友聯(lián)誼會(huì),定期到病人家中家訪或電話跟蹤訪問(wèn),及時(shí)了解病人心理問(wèn)題,根據(jù)具體情況做好心理護(hù)理,提高病人生活質(zhì)量。

2.2 非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺的穿刺方法

2.2.1 穿刺時(shí)機(jī)的選擇 傳統(tǒng)理論認(rèn)為,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后要等到內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張、成熟、靜脈血管動(dòng)脈化后才能穿刺使用,這個(gè)過(guò)程需要4周～6周[2],而非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺穿刺在術(shù)后8周～12周,內(nèi)瘺充分成熟后進(jìn)行,不宜過(guò)早使用。

2.2.2 穿刺點(diǎn)的選擇 首次穿刺時(shí),由手術(shù)醫(yī)師畫(huà)圖示意,透析醫(yī)生和透析護(hù)師共同確認(rèn)血管走行、血流方向,血管壁的薄厚、彈性、深淺度,確認(rèn)穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)距離吻合口至少5 cm。根據(jù)手術(shù)后內(nèi)瘺成形的具體情況,可選擇動(dòng)脈端向心方向或逆血流方向穿刺,有計(jì)劃地進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺,常用階梯法或紐扣法,禁忌定點(diǎn)法或局部區(qū)域穿刺,易于形成動(dòng)脈瘤。選擇靜脈回路時(shí),應(yīng)選擇一條非瘺靜脈順穿,避免與非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺同一條血管,以免增加再循環(huán)率。避免使用非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺以上的高位靜脈做靜脈回路,以免穿刺失敗后局部血腫而導(dǎo)致手臂腫痛,甚至造成內(nèi)瘺堵塞。

2.2.3 穿刺方法 我中心采用天津哈娜好16G專(zhuān)用內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行穿刺,以15°～45°角進(jìn)針,首次穿刺,由穿刺技術(shù)好的護(hù)師操作,力爭(zhēng)一針成功,避免反復(fù)穿刺致皮下血腫,增加病人痛苦,影響內(nèi)瘺使用壽命。針頭斜面向上穿刺成功后按住針翼,轉(zhuǎn)動(dòng)針體以針體為圓點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)180°,使針尖斜面向下并固定。此法能有效避免針尖貼壁現(xiàn)象,血流量充分,達(dá)到理想的透析效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.2.4 拔針和止血方法 透析結(jié)束后,用無(wú)菌紗布(7 cmⅸ8 cm)折疊成塊狀或紗布卷,先輕壓穿刺點(diǎn),慢慢向外拔,感覺(jué)針頭將出血管時(shí)迅速拔出,同時(shí)大拇指迅速加壓,按壓的壓力以穿刺點(diǎn)不出血且能摸到血管震顫為宜,一般按壓時(shí)間為30 min～40m in,如果病人凝血時(shí)間延長(zhǎng),可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。但注意壓力不宜過(guò)大,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),以免引起內(nèi)瘺堵塞。特殊部位(如前臂處)應(yīng)避免使用壓脈帶,予以“手托式”拔針壓迫:操作者先用左手手掌托起病人手臂,再用左手拇指將紗布與血管平行,順血管紋理縱向直壓在血管表面,先不用力按壓,拔針后左手拇指迅速加壓,防止皮下出血,同時(shí)囑病人抬高被壓肢體。

2.3 預(yù)防感染 手術(shù)前后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素;內(nèi)瘺穿刺時(shí),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離制度,對(duì)穿刺部位鋪無(wú)菌治療巾,嚴(yán)格做到一人一副手套、一治療巾、一止血帶;穿刺消毒時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心,安爾碘由內(nèi)向外螺旋式旋轉(zhuǎn)雙向消毒直徑8 cm左右的消毒面積,且不少于2次的安爾碘消毒。穿刺成功后,立即用邦迪蓋住針眼。內(nèi)瘺為上臂,可給病人帶口罩。每次透析時(shí)評(píng)估病人內(nèi)瘺情況,每次更換穿刺點(diǎn),監(jiān)測(cè)病人體溫,及時(shí)排除感染因素。

2.4 預(yù)防血栓 血栓是內(nèi)瘺主要的并發(fā)癥之一[4]。形成的因素可能有自身原因:老年病人動(dòng)脈粥樣硬化明顯、糖尿病血管病變,自身血管條件差或血紅蛋白過(guò)高;內(nèi)瘺穿刺及止血方法不當(dāng),多種原因致內(nèi)瘺局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng);各種原因?qū)е峦肝鲋谢蛲肝龊蟮牡脱獕?手術(shù)技術(shù)問(wèn)題等。針對(duì)以上因素,在透析過(guò)程中,應(yīng)積極防治低血壓;服用降壓藥或腹瀉后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并注意觀察內(nèi)瘺通暢情況,發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音消失應(yīng)盡快就醫(yī);嚴(yán)格按照動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法和要求穿刺,每次透析時(shí),及時(shí)根據(jù)病人具體情況和透析器堵塞情況,調(diào)整用藥和肝素用量;避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫內(nèi)瘺,不穿過(guò)緊的衣服,養(yǎng)成每日自我檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣。透析間期,可用藥物密閉式濕熱敷對(duì)皮膚血管有良好的修復(fù)作用[5]。常規(guī)服用抗血小板凝聚劑,經(jīng)常復(fù)查出凝血指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2.5 健康教育 大量研究證實(shí),血管通路失敗是血液透析病人致病的重要原因之一[6]。加強(qiáng)健康教育對(duì)于延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命,提高病人生活質(zhì)量非常重要。我中心規(guī)范健康教育內(nèi)容,利用各種健康教育形式(如定期舉辦健康教育講座、編印健康教育小冊(cè)子、錄制健康知識(shí)講座VCD、召開(kāi)大型腎友聯(lián)誼會(huì)、成立腎友俱樂(lè)部、創(chuàng)辦“腎友俱樂(lè)部”科普網(wǎng)站等)向病人及家屬講解尿毒癥的治療保健知識(shí)以及非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺家庭護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。

3 小結(jié)

建立非常規(guī)動(dòng)靜脈自體血管內(nèi)瘺的病人,自身血管條件差,解剖位置不佳,或者原有的內(nèi)瘺堵塞,這部分病人的血管內(nèi)瘺的自我觀察和保護(hù)尤為重要。因此,在護(hù)理工作中嚴(yán)格無(wú)菌操作,正確掌握穿刺方法,加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育,對(duì)于減少并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量有重要的作用。

[1] 陸石,田軍,韓國(guó)鋒,等.前臂血管轉(zhuǎn)位建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化,2003,10(2):543-549.

[2] 樊曉智,李月紅,劉宇,等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)血液凈化,2004,6(3):319-321.

[3] 宋鳳梅,劉擇玨.改良穿刺法對(duì)血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用效果的觀察[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(7):403.

[4] Con ln P,Gilblin L.Com perehensive c linical nephrology[M].//Johnson RJ,Feehally J.Vascular access for hemodialysis.Edinbu rgh:Mosby,2003:957-965.

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App lication of unconventional autologous arteriovenous fistula for patients accepting hemodialysis and nursing care of them

Li Yanwa,Shi Suhua,Shen Yanqing,et a l(N o.174 Hospital of PLA,Fujian 361003 China)

1009-6493(2011)1C-251-02

R 473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.042

李燕娃(1983—),女,護(hù)師,大專(zhuān),從事血液凈化護(hù)理工作,工作單位:361003,中國(guó)人民解放軍第一七四醫(yī)院;施素華、沈燕清、胡玉清、梁萌、許樹(shù)根工作單位:361003,中國(guó)人民解放軍第一七四醫(yī)院。

2010-06-07;

2010-12-10)

(本文編輯 呂佩)

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