臨床護理人員用藥安全管理的現狀與策略

薛 潔

2004年10月,世界衛生組織(WHO)啟動世界病人安全聯盟,將安全用藥目標定位病人安全目標之一[1]。護理差錯事故的管理對病人安全至關重要,其中用藥安全成為病人安全最突出問題。臨床護理人員用藥安全是護理管理的一項重要內容,藥物治療是臨床護理工作的重要內容,藥物安全是保證病人安全最有效的措施[2],現通過文獻回顧,旨在了解護理人員用藥安全管理現狀,分析影響用藥安全管理的因素,并探討用藥安全管理的相關策略。

1 護理人員用藥安全管理現狀

藥物治療是護理工作重要的組成部分,臨床藥物使用的安全性與病人的生命息息相關[3]。雖然病人應用藥物是由醫生負責開具處方,但是藥物在應用過程中的使用方法、時間、劑量、配伍禁忌與不良反應的觀察均是由護士執行,護士既是各種藥物治療的實施者,又是用藥前后的監護者,即護士參與病人用藥的全過程。若臨床用藥不當不僅讓醫護人員陷入法律糾紛,同時也給病人的健康造成直接或間接傷害。護士作為藥物治療的直接執行者和觀察者,其行為直接影響病人用藥安全[3]。

臨床工作中經常會出現用藥錯誤等不良事件,美國住院病人受到醫療傷害的占3.5%,其中因用藥疏忽或錯誤所致占7%左右[4]。國內一項研究顯示用藥安全有關的缺陷占所有護理缺陷的33.5%[5]。據統計,美國每例住院病人每天就有1次用藥失誤。Andrew研究發現9.3%的傷害與藥物有關。藥物不良事件(adverse drug events,ADE)會導致嚴重后果,其中多數是可預防的。Bates發現,在所有ADE中,l%致死性,12%危及生命,30%嚴重,57%顯著。可預防性ADE中,20%危及生命。危及生命和嚴重ADE中,42%可預防。美國的醫療過失引起的死亡人數遠遠超過了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數,單是用藥失誤造成的死亡每年就達7 000例,超過了工傷傷亡人數[6]。由此可見,用藥安全問題已成為病人安全最為突出的全球性課題。

用藥失誤(medication error,ME)目前最常用的定義是美國國家用藥失誤通報及預防協調審議委員會(The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP)所定義的內容:在藥物治療過程中,醫療專業人員、病人或消費者不適當地使用藥物或因而造成病人損傷的可預防事件。此類事件的發生可能與專業醫療行為、健康醫療產品(藥品、給藥裝置等)、工作流程等有關,包括:處方的開具、醫囑的建立和溝通;產品的標識、包裝與命名;藥品的調劑、分送與給藥;病人安全教育與藥療監測等[7]。用藥錯誤一般發生在醫囑的開立與轉錄、藥品的標識、包裝與命名、藥品的分發、使用過程和病人教育等情況下[4]。

目前臨床用藥安全問題主要有:①醫囑處理時問題,包括醫囑疏漏、醫囑開立錯誤或是核對醫囑錯誤;②藥物保管和配制時問題,包括藥物保存方法不當或過期、藥物配制時藥物污染、藥物劑量不足、未達到正確藥效等;③給藥時問題,包括未正確做到核對制度、給藥途徑、方法、速度不正確、用藥時間不合理、藥物不良反應的應對和處理不當[3]。

2 影響護理人員用藥安全管理的因素

臨床護理工作中,影響護理人員用藥安全管理的因素可分為客觀和主觀因素兩方面。

2.1 客觀因素

2.1.1 病區制度管理 用科學的工作體制彌補不可避免的疏忽是保證護理安全的關鍵[8]。查對制度是保障病人用藥安全的前提,給藥前應查醫囑是否正確,強化藥物治療中的“三查七對”制度,在轉抄醫囑、配藥、發藥、輸液等重要環節嚴格實施雙查對制度。有研究顯示,不少用藥差錯是由于護士處理醫囑不規范、核對醫囑出現失誤導致[9]。嚴格執行查對制度是醫囑全面落實的根本保證。及時、準確、無誤執行醫囑,保證病人用藥安全是每個護士應盡的義務[5]。加強核心制度的執行力度,可以有效避免醫療差錯事故的發生。

此外,我國目前大多數醫院都設有醫療護理差錯的強制性報告系統,要求在出現嚴重的醫療護理事故時必須上報,以分析事故原因,避免類似事件再次發生。由于在不少醫院的管理考核中,將護理安全事故列為考核指標之一,導致醫護人員會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞的態度[10]。這樣不僅無法避免用藥差錯的再次發生,反而會為更嚴重的用藥安全事故的發生埋下隱患。

2.1.2 病區人力資源管理 護理質量是護理工作的核心,而充足的護理人力資源是保證護理質量的前提和保證。隨著現代醫學模式的變革,人們對健康的定義開始轉變,對護理服務質量的要求也不斷提高。與此同時,醫院規模擴建、病區床位周轉率上升,導致護理人員緊缺的狀況日益凸顯。我國目前大部分醫院配置護理人員仍然遵循普通病房床護比為1︰0.4的標準[11],而該標準已經不能適應醫療的快速發展及病人對護理服務的需求。在省級大醫院,床位利用率幾乎都在95%以上,在這樣一個高負荷的工作狀態下,沒有充足的護理人力,是無法保證護理任務的完成。這種日益加大的工作量無形中增大了用藥安全隱患的發生。

2.2 主觀因素

2.2.1 護理人員藥物知識水平 護理人員在臨床一線,只有對藥物的基本知識有充分的了解,才能為病人的用藥把關。隨著市場藥品種類逐漸增多,一藥多名、藥品劑型及給藥方式逐漸出現多樣化,導致臨床護士對藥理知識掌握水平滯后的現象。魏鳳玲[12]認為,護士發生用藥差錯可分為實質性和程序性問題兩類,其中實質性問題指由于護士缺乏相關藥理學知識而引起的用藥錯誤,如藥物的配伍禁忌、用藥后的不良反應等。唐代玲等[13]的研究顯示,藥理知識是與護理人員安全用藥有關的重要因素之一。周艷等[14]對ICU輪轉的低年資護士進行有關臨床用藥知識的考核,結果顯示低年資護士臨床用藥知識相當缺乏。

2.2.2 護理人員用藥安全意識 臨床護士在護理工作中法律意識和自我保護意識淡漠,缺乏足夠的責任心,就會導致出現不嚴格執行相關制度、遺漏疏忽的狀況。呂彩霞等[15]認為,護士在臨床用藥過程中存在的安全隱患,在很大程度上是由于護士缺乏責任感和自我約束力,而并非技術上的原因和業務水平問題。

3 護理用藥安全管理策略

3.1 落實各項制度,完善工作流程 護理管理部門應規范護士行為,制定用藥管理制度,從處理和防范醫療事故、保障病人安全用藥的角度出發,從臨床用藥過程的各個環節入手,加強管理力度,貫徹垂直管理,建立護理督導制度,進一步加強對病房用藥安全的監督與管理。護理人員嚴格執行查對制度,及時、準確執行醫囑,強化操作規程,保證用藥安全[5]。

我國設有醫療護理差錯的強制性報告系統。Singer等[16]于2003年首先提出了“安全文化”的概念。提倡能夠公開對待缺陷并及時報告,采取少個人懲罰、多系統改進的方法,其重要的標志之一就是“針對系統+非懲罰性環境”[17]。它通暢了護理缺陷的上報途徑,使被動性的事后分析護理差錯的模式轉變為主動匯報潛在隱患,有利于盡早發現護理不安全因素,調動了護理人員積極主動參與護理安全管理,從根源上防范了護理差錯的發生,從而保證了護理安全,這方面值得借鑒。

3.2 合理配置人力資源 護理管理部門應結合病區實際環境合理配置人力資源,保持臨床護理人員數量適宜,各層次護理人員比例適當[2],使護士保持良好的身心工作狀態,避免護士處于超負荷工作狀態,減少發生用藥護理差錯的風險。

3.3 開展個性化用藥安全在職培訓 學習和掌握臨床藥物知識是護士日常工作的需要,是提升護理質量內涵的需要,更是保證病人安全的需要[18]。針對不同年資護士的特點安排個性化的安全用藥培訓,例如向低年資護士提供藥物配伍禁忌、給藥技巧、特殊藥物辨識等資訊,強調避免意外事件的發生;對高年資護士,重點在于對新藥物知識的更新,強化其責任意識、法律意識、安全風險意識等。

4 小結

護理安全是病人的基本需要,是醫院生存的根本,是病人擇醫的標準之一[19]。護士在臨床合理用藥過程中的每個環節起著舉足輕重的作用,與病人藥物治療的安全和療效密切相關[2]。管理者要加強管理監督,及時發現隱患問題,加強對護士臨床用藥各環節的安全管理,對于給藥缺陷必須要進行嚴格的管理,要求每個護理人員在工作中嚴謹、自律,以預防為主,杜絕醫療糾紛隱患,確保藥物治療安全。應用科學的管理手段,運用現代管理方法,使護理安全管理制度化、標準化、規范化,為病人提供安全、放心、滿意的優質服務。

[1]WHO.World alliance for patient safety:Fo rward programme[EB/OL].[2005-01-27].http:www.who.int/Patientsafety/en/final.pdf.

[2]爨秀芳.護士臨床用藥的安全管理[J].解放軍護理雜志,2008,25(4B):38-39.

[3]沈洪.臨床護士用藥安全管理[J].護理研究,2009,23(4B):999-1000.

[4]Harris JSL.National patient safety goals guide safe care[J].J Nurs Care Quality,2004,19(2):88-91.

[5]白月玲,馬雙蓮.護士臨床用藥中的安全管理[J].中國護理管理,2006,6(4):14-16.

[6]明星.內科住院患者參與口服用藥安全的現狀與對策研究[D].上海:第二軍醫大學,2009:1-126.

[7]T USP.National council focuses on coordinating error reduction efforts[J].Quality Review,1997,57:1-4.

[8]張亞卓,趙雪生.全程用藥監測在臨床護理中的作用[J].解放軍護理雜志,2003,20(12):15-16.

[9]賈永芷,陳小琴.護士臨床用藥中的不安全因素與防范對策[J].家庭護士,2006,4(10B):43-44.

[10]王芳,葉志弘,葛學娣.護理安全管理研究及進展[J].中華護理雜志,2008,43(11):1053-1055.

[11]陸小英,葉文琴,曹潔.上海市各級醫院普通病房護理人力資源配置研究[J].解放軍護理雜志,2008,25(4A):21-23.

[12]魏鳳玲.臨床護士用藥錯誤原因分析及管理措施[J].中國護理管理,2009,9(5):65.

[13]唐代玲,李曉莉.影響護士安全用藥因素的研究與分析[J].四川醫學,2009,30(11):1841-1842.

[14]周艷,蔣丹.ICU低年資護士臨床用藥知識水平分析[J].實用中醫藥雜志,2005,21(3):185.

[15]呂彩霞,藺桂芳.臨床靜脈給藥中的安全隱患調查分析及對策[J].中國實用護理雜志,2005,21(8):1-3.

[16]Singer SJ,Gaba DM,Geppen JJ,et al.The culture of safety:Results of an organization-wide survey in 15 Califonia hospitals[J].Quality&Safety in Health Care,2003,2(2):112-118.

[17]Nolan T W.System changes to improve patient safety[J].BM J,2000,320(7237):771-773.

[18]高彥青,孔建英.臨床用藥效果的影響因素及安全用藥對策[J].全科護理,2009,7(11A):2860-2861.

[19]謝遺俊,張桂芳.護士臨床用藥過程中的護理安全管理[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(7):190.