顆粒骨打壓植骨在腰椎后路融合手術中的應用及護理

李 俊 穆 紅 張慶明

顆粒骨打壓植骨內固定手術是一種最新的手術方法，術后并發癥除與手術操作有關外，還與精心的術前術后護理密切相關。針對患者圍手術期不同階段，采取正確的術前評估、心理護理及康復訓練指導，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

2007年10月～2010年3月在我院行腰椎顆粒骨打壓植骨融合患者38例，取得隨訪的31例，平均隨訪時間18個月。男14例，女17例。年齡55～80歲，平均66.12歲。診斷:腰椎滑脫9例，退變性節段不穩6例，發育性狹窄16例。術前日本矯形外科學會(JOA)評分12～18分，平均(13.19±2.12)分。31例患者均未出現硬膜撕裂、切口感染、肺部感染、泌尿系感染等并發癥。其中1例患者出現腦脊液漏經過傷口換藥、應用抗生素、精心的護理已經痊愈。有2例患者術后單側下肢麻木，經過功能鍛煉及神經營養藥物的配合使用，2個半月后麻木感完全消失。術后融合率99%。術后JOA評分24 ～29 分，平均(27.14 ± 1.19)分。術后采用 Zdeblick［1］評分方法進行評估，本組患者優16例，良12例，可3例，差0例。

2 手術方法

取后正中入路，手術導航系統或C型臂X線機透視下定位打入椎弓根釘。根據需要進行椎板減壓，徹底松解需要減壓的神經根，必要時切除增生內聚的部分小關節突。盡量采取單邊操作，確定椎間植骨的位置后，切開后縱韌帶及纖維環，用終板銼和專用刮匙處理終板，此時注意保留前縱韌帶。將咬下的脊突、椎板等骨質仔細去除軟組織，并修剪成3～5 mm的骨塊，利用椎弓根釘將椎間隙適當撐開，在神經剝離子的保護下將植骨塊逐塊放入椎間隙內，用自制的植骨嵌插器將植骨塊向各個方向夯實，盡量將植骨塊放到對角線上。最后用一較大植骨塊封閉窗口，使其與椎板后緣有5 mm的距離。適當加壓，透視觀察椎間隙高度［2］。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 主管護士向患者介紹手術醫師的經驗、成功病例，讓患者看相關的宣教手冊，使其對疾病有一個正確的認識，引導其正確地對待手術。向患者介紹科室技術水平，以增強患者的信心［3］。

3.1.2 術前準備

3.1.2.1 合并癥的治療 (1)對高血壓患者要指導按時服用降壓藥物，監測血壓。(2)對糖尿病患者，除嚴格控制飲食外，要監測血糖4～7次/d。控制空腹血糖在6～10 mmol/L，餐后血糖在8～10 mmol/L。(3)對骨質疏松的患者，入院后遵醫囑給予密蓋息100個U肌內注射，每日1次，并配合口服碳酸鈣750 mg，每日3次。

3.1.2.2 術前適應性訓練 術前3 d，訓練患者在床上大小便，防止術后臥床因體位改變而發生尿潴留或便秘，并教會患者正確的咳嗽、咳痰方法。方法是:用雙手按住患者季肋部，限制腹部或胸部活動程度，讓患者深吸一口氣后，再用力咳嗽、咳痰，3次/d。教會患者軸線翻身及雙下肢功能鍛煉的方法。

3.1.2.3 了解患者的術前癥狀 了解患者雙下肢感覺活動、麻木情況及疼痛的位置、程度，以便于與術后作對比。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征的監測 術后遵醫囑給予心電監護24 h，觀察并記錄患者的血壓、脈搏、血氧飽和度。

3.2.2 體位護理 患者術后6 h內去枕平臥位，6 h后每2～3 h為患者軸線翻身1次，一手置于肩部，一手置于髂嵴部，雙手同時用力，避免脊柱扭曲。

3.2.3 切口引流管護理 嚴密觀察切口敷料情況，如切口敷料滲血過多要給予無菌棉墊覆蓋，引流管的位置要低于身體平面，注意保持引流通暢。

3.2.4 神經功能觀察 術后要密切觀察雙下肢感覺、運動功能，仔細觀察踝關節背伸及屈曲活動是否正常并與術前作對比。本組2例患者術后單側下肢麻木未改善，遵醫囑給予神經營養藥物彌可保500 μg肌內注射，每日1次，5 d后麻木感稍有改善。出院后指導患者繼續口服彌可保片1000 μg，每日3次，連續10周。隨訪2例患者10周單側下肢麻木感完全消失。

3.3 并發癥的護理

3.3.1 腦脊液漏的護理 護士要觀察引流液性質，如引流液顏色明顯變淡要考慮為腦脊液漏，及時通知醫師。本組發生1例腦脊液漏，通過經常換藥，應用抗菌藥物，患者未發生顱內感染。發生腦脊液漏時:(1)可將床尾抬高30°［4］，讓患者俯臥位，去除負壓引流后用沙袋加壓切口，如有滲液用無菌棉墊覆蓋，通知醫師更換敷料。(2)每天更換床單，遵醫囑應用抗生素，同時觀察有無頭痛、嘔吐等癥狀。(3)控制家屬陪住，每日定時通風。

3.3.2 泌尿系感染的預防 每日用安爾碘III消毒尿道口，每日2次，鼓勵患者多飲水，每天3000 ml以上，防止尿中沉淀。留置尿管時間長者，應夾管，每隔3～4 h開放1次，以訓練膀胱反射或自律性膀胱收縮功能［5］。

3.3.3 便秘的護理 指導患者多食粗纖維食物，如韭菜、西芹、香蕉、薯類等，忌食辛辣油炸食物［5］。患者術后遵醫囑服用麻仁軟膠囊，促進腸蠕動，軟化糞便。

3.3.4 肺部感染的預防 患者術后因切口疼痛，懼怕用力咳嗽，應鼓勵做深呼吸咳嗽，協助患者叩背排痰，由下至上。如痰液黏稠不易咳出，可予霧化吸入稀釋痰液，易于咳出。指導患者經常做上肢外展運動以擴張胸廓。本組患者均未發生肺部感染。

3.4 功能鍛煉 麻醉清醒后即可鼓勵患者進行雙下肢主動伸屈運動，對于活動受限者行被動活動。引流管拔除后進行雙下肢直腿抬高練習，預防神經根粘連并鍛煉髂腰肌、股四頭肌力量。患者取平臥位，雙下肢伸直，調整呼吸，吸氣時緩慢抬高右腿，在不誘發疼痛的情況下盡可能抬高，自然呼吸，保持6 s，緩慢落下。在放下右腿時，要控制好速度，做退讓性練習，能夠充分刺激肌肉。雙腿交替進行，20 min/組，4～5組/d。術后7～1 0 d指導患者進行“拱橋式”腰背肌功能鍛煉，患者取仰臥位，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和枕部為支點(五點支撐)將臀部抬高，如拱橋狀，10 ～20 次/組，3 組/d［6］。

3.5 安全護理 患者術后臥床2周，初次下床活動要循序漸近。幫患者佩戴好腰部支具后，將床頭搖高40°，患者無不適，繼續將床頭搖高90°，患者如無頭暈，護士將助行器備至床旁，必要時護士可用雙膝協助支持患者下肢。患者下床活動要注意安全，地面濕滑時告知患者不要下床，防止摔傷。

3.6 支具的護理 (1)支具必須在床上佩戴，將支具松緊度調節好后下床活動。(2)除去支具后仰臥于床上，腰下墊薄枕(高3～4 cm)維持腰部的生理前突，也可側臥，在季肋部墊高3～6 cm，維持脊柱的正直，防止加大椎體的側方壓縮。(3)講解并教會患者清潔支具的方法，以防保護不當失去支具作用。方法:用溫水加普通清潔劑將支具清洗干凈，用毛巾拭干撫平，或平放于陰涼處晾干備用［7］。

4 出院指導

半年內不提重物，禁止脊柱旋轉運動，彎腰時避免突然用力。少取坐位，減少胸腰椎間盤承受的壓力，腰部不能負重。保持大便通暢，防止因排便時間太長所致的腰肌疲勞。避免做彎腰動作，取低物時需先蹲下再取。堅持腰背肌功能鍛煉，要避免彎腰、挑擔、扛物等重體力活動。定期復查，3個月、半年、1年復查，出現不適及時門診就診。

5 小結

在腰椎后路融合手術中，椎體間融合作為最有效的融合方法，已經被廣泛采納。融合方法包括椎間融合器、融合器+植骨、單純植骨等，患者的經濟負擔也很大。顆粒骨打壓植骨在腰椎后路椎間融合手術的應用操作相對簡單，費用低，損傷小，融合率高，是一種值得推薦的手術方法［2］。手術作為一種應激源可導致患者產生強烈的生理應激反應，不僅對神經、內分泌及循環系統產生影響，而且會干擾手術和麻醉的順利進行，影響患者的治療效果。因此，圍手術期對患者進行針對性的護理非常重要。

［1］Zdeblick TA.A prospective，randomized study of lumbar fusion:preliminary results［J］.Spine，1993，18:983 －991.

［2］張慶明，沈惠良，曹 立，等.顆粒骨打壓植骨在腰椎后路融合手術中的應用［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(11):801－806.

［3］李少平，徐 莉，耿匯涓.腰椎融合內固定術患者圍手術期的護理［J］.中國實用醫藥雜志，2008，3(1):126.

［4］王裕鳳.34例腰椎融合術后護理［J］.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2009，5(3):60 －61.

［5］劉雪芬，朱文雄.側前路減壓鈦網植骨融合內固定術病人的圍術期護理［J］.護理研究，2009，23(12):3159 －3160.

［6］張俊娟，鐘小雨，范雷明，等.25例行Wallis彈性內固定手術治療腰椎間盤突出癥的康復訓練［J］.中華護理雜志，2011，46(1):25－27.

［7］韓秀玲，丁 宇，李衛華，等.胸腰骶支具應用于脊柱融合術的護理［J］.中華護理雜志，2004，39(1):34 －35.