新型經皮腎鏡EMS碎石清石術治療腎結石的護理配合

徐國江

近年來，隨著泌尿外科腔內手術技巧的日趨熟練與腔鏡設備的不斷改進，微創經皮腎取石術(MPCNL)已成為治療直徑大于2 cm以上結石和直徑大于1.5 cm的腎下盞結石的一線治療［1］。瑞士EMS第四代超聲/彈道碎石清石系統是近期國際上研制成功的新型腔內碎石機，碎石效果及安全性能較為理想。我科自2010年4月～2011年1月采用X線引導下建立經皮腎操作通道，置入新型腎鏡，應用瑞士EMS公司第四代超聲/彈道碎石清石系統治療腎結石48例。經過精心護理，臨床效果滿意。現將護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者48例，男24例，女24例。年齡15～69歲，平均44.4歲。術前均行KUB、IVU、彩超等必要的影像學檢查，明確腎結石的數目、大小、分布及腎積水情況。尿常規異常者控制感染，尿培養陰性者手術當天應用廣譜抗生素預防感染。

1.2 手術方法 采用硬腰聯合麻醉或全身麻醉。方法:(1)麻醉成功后，患者先取截石位。膀胱鏡下患側輸尿管插入5～6 F輸尿管導管至腎盂，留置導尿管。將輸尿管導管與尿管妥善固定。(2)插管成功，患者改俯臥位。在X線定位下根據結石位置選擇目標腎盞穿刺。見尿液流出，置入導絲。沿導絲使用筋膜擴張器從8 F開始，以2 F遞增，逐漸擴張至18～24 F。推入Peel－away塑料鏡鞘，建立經皮腎鏡通道。(3)新型腎鏡通過Peel－away鏡鞘進入集合系統，尋找結石。直視下采用瑞士EMS公司第四代氣壓/彈道聯合超聲碎石機碎石、清石。(4)碎石結束，檢查無殘石后留置雙J管，根據Peel－away鞘型號選擇粗細合適的腎造瘺管，妥善固定。

2 結果

48例患者手術均成功。其中單通道手術46例，雙通道手術2例。結石一期取凈47例，1例因術中出血留置腎造瘺管后二期碎石。11例術后發熱，體溫超過38.5℃，經治療1～3 d后恢復正常;2例患者術后腎造瘺管有不同程度的出血，經夾閉腎造瘺管及止血等處理后出血停止。

3 護理要點

3.1 術前準備

3.1.1 術前護理 (1)術前訪視。手術前1 d巡回護士到病室對患者進行訪視。詳細了解患者病情，查看病歷和各項輔助檢查的結果。檢查手術部位皮膚有無感染。準確評估患者身體狀態和對手術的耐受力。向患者簡要說明手術的方法、過程和預期效果;術前準備工作的重要性與手術效果之間的關系［2］。介紹手術室的環境。(2)心理護理。心理康復是身體康復的基礎。經皮腎鏡手術是一種新開展的手術，許多患者對手術缺乏了解，因此非常擔心手術的效果及術后的恢復。針對患者不同的心理特點，因人而異地講解微創經皮腎鏡碎石、清石術的原理、方法，說明此手術與傳統開放手術對比的優越性、術前準備工作的重要性與手術效果。介紹手術醫師的技術水平和手術經驗。對手術將要保留的腎造瘺管、雙J管、導尿管等給予簡要介紹，幫助患者消除各種疑慮。請已經康復的同類手術患者介紹體會。盡可能使患者打消思想顧慮，增強信心，積極配合治療和護理。(3)臥位練習。術前對患者進行俯臥位訓練，以適應術中的體位需要，尤其是肥胖患者更為重要［3］。為了避免術中因患者不能適應而放棄手術，故應在術前對患者進行特殊體位訓練［4］。一般從俯臥30 min開始訓練，逐漸延長到1 h，2 h，3 h或以上［5］。(4)常規準備。術前應對患者進行全面檢查，詳細了解病情，包括全項的血液檢查，心、肝、肺等重要臟器的檢查，充分評估患者對手術的耐受力。指導患者戒煙、戒酒，防止感冒。術前1 d做好皮試、備皮、常規備血等;術前1 d晚清潔灌腸;術前禁食12 h，禁飲4 h;術前30 min常規給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌內注射，并靜脈應用抗菌藥物預防感染。

3.1.2 物品準備 (1)一般物品準備。腔鏡手術包2個，無菌手術衣數件。氣囊導尿管1個，一次性引流袋2只，3 M保護套3只，無菌石蠟油。膀胱沖洗液(3000 ml/袋，生理鹽水)若干。(2)特殊器械準備。腎穿刺針、UroVision腎筋膜擴張器(8～24 F)及工作鞘、斑馬導絲、Wolf F 20.8腎鏡及取石鉗。瑞士EMS超聲/氣壓彈道探針鞘、探針調節器、小扳手、探針;超聲及氣壓彈道工作手柄各1套，直式和彎式連接器各1個，硅膠帽1個。5～6 F輸尿管導管1根，雙J管1個，18～22 F腎造瘺管。Y型沖洗管1套，負壓吸引管1根。腦科手術貼膜1張。(3)儀器設備準備。X線C臂機、瑞士EMS公司Litho ClastMaster第四代氣壓彈道/超聲碎石清石系統、OLYMPUS監視器、攝像系統及配套光源、科醫人腔內灌注泵、負壓吸引器。另備截石位腳腿架1對，俯臥位枕2個，體位墊數個，頭圈1個(全麻時使用)。(4)其他物品準備。X線讀片機、無菌生理鹽水、造影劑、開放手術的器械包及搶救物品等。

3.2 術中護理配合

3.2.1 麻醉及體位安全 患者入室由巡回護士、手術醫師、麻醉醫師共同核對患者信息(如腕帶、術前用藥等)無誤后，建立靜脈通道，協助麻醉醫師施行麻醉。麻醉成功后擺放體位，先取截石位行患側輸尿管逆行插管。腘窩部墊以大小合適的凝膠墊或棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經。輸尿管置管后，再將體位轉為俯臥位，身下墊柔軟的體位墊。用墊枕墊于患側腎區(肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕易稍寬)。俯臥位時，防止耳及頰部、髕骨受壓;男性患者外生殖器、女性患者雙側乳房是重要的保護器官，要避免損傷［6］。全麻患者頭部墊以凝膠頭圈以免眼球受壓，同時肘部、踝關節處以軟墊保護，保持功能位。安置患者盡量處于舒適放松體位，嚴防肢體受壓［7］。

3.2.2 操作流程及儀器安放 俯臥位安置妥當后，常規消毒鋪巾并在手術野貼一腦外科手術專用手術巾，其漏斗下端的長帶打結用無菌針頭刺小孔垂于污物桶內，以利術中沖洗液和結石的收集。連接各種導管、導線、攝像頭、碎石手柄、負壓吸引器。根據術者操作的需要調節攝像系統的明亮度;調整液壓灌注泵的流量［(150～400)±10%］ml/min，壓力［(15.0～40.0)±5%］kPa［8］;負壓吸引0.02 ～0.04 kPa;設置 EMS參數為:超聲能量60% ～80%、占空比80% ～100%，彈道能量100%、頻率8～12 Hz范圍。電視攝像系統及X線顯示器置于術者正前方。合理安排各儀器的位置，理順線路。以方便術者操作和不違反無菌操作為原則。

3.2.3 密切觀察手術進程 及時供應手術所需物品，如紗布、造影劑等。保證靜脈輸液通暢，根據情況調整輸入液量及速度;及時更換灌注液，避免空氣進入;保持留置導尿管持續開放，引流通暢;及時傾倒吸引器引流瓶等。

3.2.4 嚴密觀察病情 (1)持續心電監護，監測血氧飽和度。(2)持續吸氧。(3)觀察患者有無胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀。出現異常迅速報告麻醉醫師及術者及時處理。(4)清醒患者囑其在碎石期間盡量平穩呼吸，以利手術操作;尤其在咳嗽和噴嚏前告知醫護人員，以免引起手術誤傷。

3.2.5 注意術中保暖 MPCNL手術需要大量的沖洗液，以一定的灌流速度和壓力進行沖洗，長時間的沖洗和沖洗液的吸收是造成患者術中低體溫發生的重要因素;另外術中輸入大量常溫下的液體也導致機體體溫下降;其他如患者術前禁食、禁飲使基礎代謝降低，術中體位的更換和大面積的皮膚消毒蒸發熱量也可導致體溫下降［9］。低體溫常使患者出現寒戰，外周循環不良甚至誘發心律失常。因此術中要嚴密監測體溫變化，以便及早發現，避免不良后果。保持適宜的環境溫度。寒冷的季節可將室溫調節至25～27℃，輸液輸血采用輸液加溫器，沖洗液加溫至37℃，讓進入體內的液體與體溫接近，減少溫度過冷對機體的刺激［9］。控制手術時間。將裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹;給暴露在外的皮膚蓋上布單保暖。

3.2.6 安全運送 手術結束搬運時，注意將患者腎造瘺引流管、導尿管及引流袋、輸液管等妥善放置、固定。防止導管扭曲、脫出，保持引流通暢。進出電梯及門時要注意保護患者頭部和肢體。

4 討論

4.1 完善的術前準備 完善的術前準備是手術得以順利進行的保證。通過查閱病歷及相關資料，了解患者的全身情況，重要臟器的功能以及結石的位置、大小、形狀、數目等。指導患者戒煙、戒酒，預防呼吸道感染，保障充足睡眠。另外，通過術前訪視的平臺，建立良好的護患關系，從而掌握患者對疾病治療的思想狀況。有針對性地采取有效措施，解除患者的思想顧慮，使其安心樂意接受手術。

4.2 術中安全管理

4.2.1 體位的安全管理 為了滿足手術需要，本組患者在手術時需要采取兩種體位，即膀胱截石位和俯臥位以配合手術的進行。截石位時，兩腿分開達100°～110°為宜，角度不可過大，以免拉傷肌肉;腘窩處墊好防止損傷神經;用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫。俯臥位時，受壓骨突處加棉墊，妥善固定肢體;安置體位時動作輕柔，避免拖、拉等動作。由于長時間的俯臥位使患者肌肉韌帶疲勞，感覺極不舒適，所以清醒患者應認真傾聽其主訴，在不影響手術且術者允許的情況下滿足(如調整體位墊，按摩受壓肢體、肌肉等)患者的訴求。全麻患者的認知能力受到限制，許多感知無法表達，巡回護士更要全面細致地觀察，采取恰當的措施保護患者的身體免受損傷。總之，合理的手術體位安置能夠最大限度地保證患者的安全和舒適，同時也符合手術要求，暴露良好［6］。

4.2.2 嚴格的無菌操作 嚴格的無菌操作是防止感染，保證患者安全的關鍵。(1)所有手術用物滅菌質量符合衛生部要求。(2)腦科手術貼膜的使用不僅能收集碎石和沖洗液，同時也可保持術野干燥無菌。(3)手術使用的各類導管，如輸尿管導管、雙J管、腎造瘺管等，詳細檢查其合格證、失效期及包裝有無破損。拆取時注意無菌操作，并將置入物的合格證粘貼在手術護理記錄單上。

4.3 儀器和器械的準備和保養 在現代化的醫院里，外科領域的新設備、新儀器日新月異。這就給護理工作帶來了新的機會和挑戰。護士應全面掌握該手術所需的儀器、設備、器械的名稱、性能、使用及保養方法，熟悉手術的操作流程。根據不同器械的要求選擇相應的消毒滅菌方式:所有手術器械均以2%堿性戊二醛浸泡10 h以上或低溫等離子滅菌;冷光源導光束、Y沖洗管、吸引管低溫等離子滅菌;攝像機光纜以一次性保護套包裹;超聲及氣壓彈道手柄用75%酒精紗布擦拭2遍套一次性保護套上臺。注意:超聲手柄與探針必須擰緊，否則容易損傷手柄與探針;且超聲手柄必須在有水和負壓的狀態下工作;超聲手柄禁止藥物熏蒸消毒。氣壓彈道手柄絕對禁止進水，切勿浸泡消毒。術畢，依次關閉主機面板上待機開關、主機電源;拆卸負壓吸引裝置，將結石收集瓶中結石取出，清洗收集瓶;壓縮機放氣。75%酒精紗布擦拭手柄，放置器械盒中。器械最好置于通風、防塵、防潮的專用櫥內，以延長使用壽命［10］。

［1］那彥群，郭震華主編.實用泌尿外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:178.

［2］顧 沛主編.外科護理學［M］.上海科學技術出版社，2002:240.

［3］周 丹，陳 慧.EMS治療復雜腎結石的圍手術期護理［J］.當代護士(學術版)，2007，5:21 －22.

［4］韋鳳新.經皮腎鏡應用超聲/氣壓彈道碎石機治療復雜泌尿系統結石的護理體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(18):59 －60.

［5］全素琴，蔡曼波，羅志剛，等.經皮腎鏡應用超聲/彈道碎石機治療上尿路結石的圍手術期護理［J］.中國醫藥導報，2008，7:147－148.

［6］李學增主編.外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，1992:98－107.

［7］劉少慧，陳林靜.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術129例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(24):5 －6.

［8］王志勇，于 滿，楊慧祥.經皮腎鏡標準通道下氣壓彈道－超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石［J］.中國微創外科雜志，2010，10(4):295 －297.

［9］勞德瓊.微創經皮腎鏡取石術后低體溫原因分析及護理對策［J］.全科護理，2009，7(3):604 －605.

［10］盧 瑩.37例經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術配合及護理體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(22):115 －122.