外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的護理

楊金香 王秀蓮 陳 苗

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病之一。重癥高膽紅素血癥可合并膽紅素腦病，病死率高，即使幸存也會留下不同程度的神經系統后遺癥，為新生兒期重要的致殘病因[1]。換血可快速清除血中游離膽紅素、致敏紅細胞、細菌及炎性介質等，是治療新生兒高膽紅素血癥的急救措施之一[2]，也是目前阻斷新生兒發生膽紅素腦病快速有效的治療方法。我科2009年5月～2010年4月采用外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥患兒12例，經精心護理取得滿意效果，現將護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒12例，男9例，女3例。日齡1～8 d。其中足月兒8例，早產兒4例。ABO血型不合7例，RH血型不合1例，葡萄糖－6－磷酸脫氫酶(G－6－PD)缺乏癥2例，敗血癥1例，不明原因1例。換血指征以《實用新生兒學》第3版為標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 血源選擇及換血量 RH血型不合溶血者，選用RH血型同母親、ABO血型同患兒的全血;ABO血型不合者，用O型洗滌紅細胞及新鮮AB型血漿;敗血癥、G－6－PD缺乏和原因不明者用與患兒同型的全血。術前抽血檢查肝功能、膽紅素、血氣分析、血培養加藥敏、血常規、電解質、輸血前四項等，并做好交叉配血試驗，通知血庫準備3 d以內新鮮血液。一般換血量按照新生兒血容量2倍(即2×80 ml/kg)來準備，換血量以150 ～170 ml/kg來計算[4]。

1.2.2 換血方法 選用20 G或22 G靜脈留置針開放1條動脈和2條靜脈通道，在心電監護無菌操作下以1.5 ml/(kg·min)速度行外周動靜脈同步均勻換血，時間約2 h。在換血過程中每輸入100 ml血予以靜脈補鈣1次(10%葡萄糖酸鈣1～2 ml以等量10%葡萄糖溶液稀釋)[5]。常選擇橈動脈、股動脈或肱動脈做血液出血通道，首選橈動脈，開通對側四肢靜脈做血液進血通道。

1.3 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件，患兒換血前后血清膽紅素水平比較采用自身配對t檢驗。α=0.05。

2 結果

12例患兒均在預訂時間內安全完成換血治療，生命體征平穩，未發生堵塞、出血、血壓不穩、低體溫、輸血反應及感染等并發癥，術后血清膽紅素明顯下降，平均血清膽紅素下降率58.69%。患兒換血前后血清總膽紅素水平比較見表1。

表1 患兒換血前后血清總膽紅素水平比較 (±s，μmmol/L)

表1 患兒換血前后血清總膽紅素水平比較 (±s，μmmol/L)

例數 血清膽紅素換血前換血后t值P 12 502.86 ±89.35 12 207.73 ±73.54 8.82值0.00

3 護理

3.1 換血前準備

3.1.1 環境準備 12例患兒均在NICU層流潔凈病房內進行換血術，換血前紫外線消毒1 h，減少人員走動。室溫24～26℃，濕度50% ～60%。

3.1.2 物品準備 20 G或22 G留置針裝置、三通管2個，動脈壓力延長管3根，儲廢血瓶1～2個，50 ml及20 ml注射器若干、肝素鈉1支、250 ml生理鹽水1瓶，含1 U/ml的肝素鹽水稀釋液1瓶，10%葡萄糖酸鈣1支，10%葡萄糖注射液1瓶，準備血源。

3.1.3 患兒準備 將患兒置于遠紅外輻射搶救臺上保暖，連接心電監護儀，監測血氧飽和度和呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征。建立兩條外周靜脈通道，一條作為換血時輸入血液的通道，另一條為術中藥物輸入的通道。同時協助醫師做好動脈穿刺放置留置針，為換血時的放血通道。妥善固定好患兒四肢。術前禁食2～4 h，緊急時可用胃管抽空胃內容物。遵醫囑給予苯巴比妥鈉、白蛋白、藍光照射等治療。

3.2 換血過程中的護理配合

3.2.1 保持動靜脈暢通，維持出入血量平衡 認真核對血液，準確無誤后輸入。根據患兒體重及換血總量準確調節輸血速度，保證出入量平衡。觀察穿刺部位有無外滲或異常情況，保持靜脈通道暢通。同時戴無菌手套，協助醫師在動脈留置針尾部接上2個三通裝置，三通管兩側端分別接含1 U/ml的肝素鹽水稀釋液(用于沖管)和20 ml注射器(用于抽血)，遠端接延長管至廢血瓶。嚴格無菌操作，抽血速度與血液輸入速度相同。注射器一用一換，避免污染。抽血過程中定時用肝素鹽水稀釋液沖管，防堵塞以保抽血順利。

3.2.2 病情觀察和記錄 做好呼吸、心電及血氧飽和度監護，每隔15 min記錄生命體征1次，密切觀察患兒面色、神志、吸吮、全身反應、皮膚顏色等情況。有異常立即報告醫師并處理。準確記錄每次換血時間、抽出和輸入的血量、用藥和換血故障等。

3.2.3 觀察體溫的變化 新生兒因體溫調節中樞發育不完善，產熱少，散熱快，加之因身體暴露、大量換血使體溫降低，故要注意保暖和肢端體溫的變化，保持體溫在36.5～37℃，防低體溫和硬腫癥的發生。

3.2.4 血標本送檢 于換血前及結束后在同一動脈分別留取血標本送檢，包括血常規、血清膽紅素、血糖、電解質、血培養等化驗，以了解換血效果及防低血糖的發生。

3.3 換血后護理

3.3.1 繼續監測生命體征 觀察患兒神志及生命體征。術后2 h內每30 min測量血壓1次，穩定后每小時監測1次。每小時監測體溫1次，正常后每4 h監測1次。注意觀察穿刺部位有無出血及滲血，保持切口處紗布潔凈，防止感染并注意保暖。

3.3.2 監測黃疸及光療 術后血液送檢驗做生化檢查，觀察有無低血鈣情況。患兒繼續光療，觀察黃疸消退情況。定期復查血清膽紅素。

3.3.3 合理喂養 術后無異常情況無須禁食，情況好者可試喂糖水，逐漸正常喂養。注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹、便血等異常，防止壞死性小腸炎、結腸炎的發生。

4 討論

重癥高膽紅素血癥的嚴重并發癥是膽紅素腦病，后者的幸存者中75% ～98%患有嚴重的神經系統后遺癥[6]。換血療法是治療新生兒嚴重高膽紅素血癥最迅速有效的方法。換血可減輕膽紅素腦病所造成的神經系統損害，改善患兒的預后。過去換血療法多采用臍靜脈插管換血，經比較，外周動靜脈同步換血具有以下優點:(1)簡單:操作簡單易行，選擇的空間較大，不需要特殊插導管，而臍靜脈插管相對復雜，尤其是對日齡偏大的新生兒。(2)安全:臍靜脈插管為單管交替抽注，易影響腸道血流灌注壓，造成腸壞死，放血過快又可引起腦室出血。而外周動靜脈同步換血，抽血和輸血同步進行，減少了血壓波動和血流動力學紊亂，消除了上述并發癥。(3)效果好:動靜脈同步換血，動脈端的血液只出不進，靜脈端的血液只進不出，管道中不存在不能交換的血量，而臍靜脈插管抽血則存在此問題[7]。因此，外周動靜脈同步換血是一種安全、操作簡單、效果好易于推廣的換血方法。

換血療法屬于侵入性治療，有可能使患兒機體內環境發生變化，也可能對患兒的生命體征造成影響[8]，以至引起嚴重的并發癥，因此，換血前醫師應向患兒家長講解換血治療的重要性和必要性及存在的風險，取得家屬同意并在特殊治療單上簽字，以免發生醫療糾紛。總之，換血成功與否與術前準備(血源、患兒及用物)、動靜脈通道的順利建立及暢通、術中醫護密切配合、術后生命體征和病情的監護以及正確落實各項護理措施等是換血成功的關鍵。

[1]周 茜，胡慶軍.外周動靜脈雙路同步換血治療新生兒高膽紅血癥的護理[J].中國煤炭工業醫學雜志，2006，9(12):1326－1327.

[2]李銳欽，鄧皓輝，張素芳.外周動靜脈同步泵換血療法[J].中國當代兒科雜志，2002，4(1):63 －64.

[3]金漢珍，黃德珉，官希吉主編.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2004:308－313.

[4]李銳欽，鄧皓輝，張素芳.外周動靜脈同步換血換血量與膽紅素水平關系的研究[J].中國實用兒科雜志，2001，16(11):660－662.

[5]張 楠，耿秋菊，王 芯.同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥32例護理體會[J].齊魯護理雜志，2007，13(11):56－57.

[6]呂瑗玲.新生兒外周動靜脈同步換血療法的臨床應用[J].中華現代兒科學雜志，2006，3(1):36 －37.

[7]葉 晴.外周動靜脈同步換血治療新生兒重度高膽紅素血癥45例護理體會[J].齊魯護理雜志，2006，12(4A):593 －594.

[8]陳麗萍，林冰清，李于凡，等.外周動－靜脈同步換血治療新生兒高間接膽紅素血癥護理體會[J].青海醫藥雜志，2005，35(5):52－53.