90份手術護理記錄單質量分析及改進措施

王佳嵩 趙麗靜

王佳嵩:女，大專，主管護師，護士長

近年來，醫療護理糾紛呈明顯上升趨勢，護理文書是具有法規意義的原始文件依據，涉及醫療糾紛案件時，它是支持醫院醫師、護士公正的評價事實的最關鍵的證據［1］。手術護理記錄單是《醫療事故處理條例》中明確規定允許患方復印的具有法律證據的原始護理文書，是手術室護士真實記錄手術患者術中護理情況的客觀資料，是發生護患糾紛時舉證責任倒置的重要依據。本文對90份手術護理記錄單的質量分析及改進措施報道如下。

1 一般資料

隨機抽取2007年1～6月份我科歸檔手術護理記錄單1 885份。按照手術護理記錄單書寫質量管理標準進行檢查，凡每份手術護理記錄單中有一項或多項不合乎要求均被視為1份不合格。

2 結果

共查出不合格記錄單90份，存在問題116個，詳見表1。

表1 手術護理記錄單存在問題 (個)

3 質量分析

3.1 重視不夠，缺乏自我保護意識

對手術護理記錄單的重要性認識不足，思想認識不到位。沒有意識到手術護理記錄單既能做為法律依據，在關鍵時刻保護自己，同時也能體現自己的工作質量和專業水平。如物品清點要術前清點、關閉體腔前清點、關閉體腔后清點，缺一不可。意識狀態的觀察和簽名，都是不可忽視的問題，否則將會出現責任劃分不清，舉證困難，甚至會被追究法律責任。

3.2 麻痹大意，工作不認真

護理文書既是護理工作內容真實記錄的特定載體，也是護理工作的環節和過程之一［2］。檢查中存在問題最多的是空項未填寫，說明既缺乏認真負責工作態度的主觀方面原因，也有業務素質欠佳等客觀方面原因存在。手術護理記錄單有些內容單看沒有多么重大的意義，但實際上都有其存在的價值。設計時均是站在做為法律依據、自我保護的立場上，把所有可能給護理工作埋下隱患的方面包含在內，每一項都要實事求是填寫。如果一份記錄單中出現多項書寫錯誤，那么其真實性將會受到質疑，作為證據的可信度也會大大降低。

3.3 溝通不到位，記錄不一致

主要表現在入室時間、離室時間、病情變化時間、意識狀態等方面醫護記錄不一致。原因是缺乏溝通，參照時鐘不同。再者遇急危重手術時只顧搶救患者，未及時記錄，過后回顧性記憶，也會導致記錄與實際不符，甚至有漏記、錯記出現。另外，一直以來手術室急救都是醫師說護士做，執行口頭醫囑，因此可能導致手術搶救過程缺乏完整、合理、安全的記錄資料［3］。醫護記錄相符性差、自相矛盾，會給患者留下把柄，使護士在維權過程中處于不利地位。

3.4 工作量大，護理人員不足

手術室工作量大、患者病情變化快、搶救機會多，護士思想壓力大，精神高度緊張。護理人員嚴重不足，經常連軸轉，長期超負荷工作，護士身心疲備，常常感到力不從心，影響工作質量。同時，由于要求巡回護士在手術結束的同時將手術護理記錄單填寫完畢，并隨同患者病歷一起帶回病區。護士往往一邊快速完善術后工作、配合搶救，一邊抽空填寫記錄單。尤其是連臺手術、危重手術時間緊迫，根本沒有足夠的時間認真檢查。本次檢查發現的問題記錄單中，大多數發生于急、危、重大手術。這也是影響護理記錄單書寫質量的原因之一。

4 改進措施

4.1 加強安全教育，提高防范意識

組織護士認真學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、手術護理記錄質量管理標準等相關文件和法律、法規常識，經常組織討論新聞媒體報道的、其他單位發生的醫療糾紛案例，教育護士樹立科學的工作態度，養成嚴肅認真、一絲不茍的工作作風。強化法律意識、安全意識教育，使護士充分認識到手術護理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律依據。真正理解手術護理記錄單的舉證作用，促使其從保護自我的角度出發，自覺地注重記錄的及時性、完整性、準確性、科學性、邏輯性［4］。在工作中不僅要高質量地完成本職工作，還要注意各種證據的收集與保存［5］，時時提高警惕，防范護理糾紛的發生。

4.2 規范填寫的技巧和注意點［6］，提高書寫水平

由于手術的特殊性，手術護理記錄單多為客觀性描述。為節省時間、易于操作，我們將手術護理記錄單設計為表格式，書寫時多數內容只需打勾或填寫數字即可。為保護自己，也為了病情觀察的需要，將所有認為有用的內容盡可能都濃縮簡化到表格內。如除常規的物品清點內容外，加上了術前訪視、術中護理、術后患者病情交接和物品交接內容，達到既書寫簡便又內容全面。為避免漏項問題出現，要求將所有項目填滿，不得有空項。有內容的填寫內容，無內容的要將空格內打斜線。這樣可使護士逐項操作，一目了然，最大限度避免漏項。書寫時要遵循有問題隨時記、病情變化隨時記，特殊檢查隨時記;重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄護士確實已做事情;主觀的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有［7］。

4.3 加強溝通，避免耦合性失誤

發生護患糾紛時，患方有權復印手術護理記錄單。故書寫時要慎重、仔細。對時間、意識狀態、出血量等記錄要注意與麻醉醫師、手術醫師溝通，保持一致，要溝通確認后再記錄，避免涂改。進行搶救時，所有參與搶救的人員要統一搶救時間，記錄要相同［8］。護士長定期與手術相關科室科主任、護士長溝通，使其正確理解簽名問題、患者手術前后交接工作等對雙方的重要性和必要性，提高證據意識達到既為患者負責也為自己負責的目的。同時，加強接口管理是確保患者在接受護理服務過程中，連貫和提高質量的重要環節，可彌補手術室與病房之間的“斷層”，實現“無縫”銜接。避免因交接不清，患者不滿意引起糾紛，造成手術室護士與病房護士之間矛盾。

4.4 加強護理文書各環節的質量控制［9］，提高護理質量

開展三級護理質量控制:術后巡回護士抽出1 min時間自查一遍再帶回病區。每周科質量控制小組全面檢查匯總。每月護士長對歸檔手術護理記錄單進行抽查。重點檢查危重手術、急診手術護理記錄單，對照交班報告、麻醉記錄、手術記錄檢查其真實性、完整性、準確性、一致性。對存在問題認真總結、分析原因，找出解決辦法，及時反饋給每一位護士。對書寫質量好的統一獎評，并給予獎勵，做為護士年終聘任的依據之一。通過以上措施的實施，加強了護士的責任心，提高了護士的書寫水平，使手術護理記錄單的書寫能夠做到客觀、真實、及時、完整，切實保證了手術護理記錄單的書寫質量。使護士重視了手術護理記錄單的法規屬性，避免了因記錄不符、漏記問題而導致的舉證困難事件的發生。

4.5 加快數字化進程，提高工作效率

隨著社會信息化進程的加快，電子病歷作為臨床醫療信息基礎已成為醫院綜合信息系統的核心［10］。電子手術護理記錄單傳遞速度快、共享性好、使用方便、格式統一，可確保手術護理記錄單的規范化，提高工作效率，實現手術護理記錄單的資源共享，有助于加強法制化管理，克服了傳統手術護理記錄單書寫的諸多弊端，是手術護理記錄單書寫的發展趨勢［11］。

［1］甄金香.護理文書書寫質量檢查分析與對策［J］.全科護理，2008，6(12C):3359 －3361.

［2］傅潔潔，李睿明.護理文書存在的問題及改革策略［J］.全科護理，2005，6(11B):2982 －2983.

［3］馮翠蘭.手術室護理隱患與預防措施的探討［J］.護理實踐與研究，2010，7(2):119 －121.

［4］林慧萍.手術護理記錄缺陷分析與對策［J］.護理研究，2006，20(3B):732.

［5］楊玉屏.現代手術室護理風險的防范對策［J］.當代護士(專科版)，2008，10:103 －104.

［6］周軼倫.手術護理記錄單的使用體會［J］.全科護理，2008，10(6):2809－2810.

［7］王海鳳.手術護理記錄單管理體會［J］.齊魯護理雜志，2006，12(10):981.

［8］王翠萍，張麗珍，李秀萍.危重患者護理記錄單中潛在的法律問題及對策［J］.齊魯護理雜志，2008，14(10):121 －122.

［9］黃 萍，申慧彩.護理記錄單書寫存在問題與對策［J］.齊魯護理雜志，2009，15(5):95 －96.

［10］樊 云.電子病案的特點及管理［J］.中華醫院管理雜志，2003，19(4):225 －227.

［11］肖君霞，肖君艷.手術護理記錄單應用現狀及數字化條件下發展方向［J］.中國護理管理，2010，10(1):43 －45.