新型農村合作醫療問題的經濟學研究現狀與述評

胡靜

（湖北經濟學院 經濟學系，湖北 武漢430205）

新型農村合作醫療問題的經濟學研究現狀與述評

胡靜

（湖北經濟學院 經濟學系，湖北 武漢430205）

新型農村合作醫療制度建設是關系到農村醫療衛生保障可持續發展的重大問題,文章簡要回顧了試點以來新農合制度建設理論研究及實踐的進展,歸納了理論界在新農合對供給方和需求方的影響，新農合的福利效應，補償模式等4個方面的研究進展,并對這些研究做了簡要的評述,指出新農合的福利效應即新農合是否給農村居民帶來健康和醫療保障，減輕其醫療負擔，實現健康和醫療服務的公平性才是新農合制度可持續發展的關鍵,也是新農合制度效率的最好反映。

逆向選擇；福利效應；供方誘導消費；補償模式

合作醫療是中國農村的基本醫療保障制度之一，在20世紀60～70年代，合作醫療曾惠及多數農村居民,被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”（世界銀行，1993）。然而，改革開放之后，合作醫療制度迅速衰落，到90年代后期，以行政村為基數，合作醫療的覆蓋面依然在低位起伏。到1998年，全國僅有6.6%的農村居民為合作醫療所覆蓋①，絕大多數農村居民沒有醫療保障，他們不得不為所需的醫療服務自掏腰包。這不僅導致我國衛生籌資體制呈現高度不公平性（WHO，2000），而且直接或間接地導致了農村醫療服務體系的運轉不良,致使疾病開始成為農村貧困的重要因素之一（劉遠立、饒克勤、胡善聯，2002）。根據國家衛生服務調查2004年的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧和因病返貧的家庭占了很大的比例，該比例1998年和2003年分別為21.61%和33.4%。嚴重的健康風險損害農村居民長期的收入能力，特別是對于缺乏醫療保障的農村居民來說，影響更是長遠和巨大。為了解決這一問題，國務院2002年提出建立農村新型合作醫療制度的決定，從2003年開始在全國范圍內逐步推行新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度（以下簡稱“新農合”），到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新農合制度的目標。其目標主要有4個方面：一是幫助農民抵御大病風險，二是提高農村居民的健康水平，三是減少由于疾病導致的貧困，四是提高農民對醫療服務的滿意程度。新農合試行9年以來中外學者已經對其進行了不少研究,無論是個案調查、統計分析,還是干預性的社會試驗。他們在調查現有新農合制度安排和運行狀況的詳細信息方面取得了豐碩成果。我們對2003年以來有關新農合的研究進行了文獻檢索，當我們以農村合作醫療作為關鍵詞檢索時共有2148篇文章，而我們以新型農村合作醫療作為關鍵詞檢索時共發現有1792篇文章，在對其中發表在權威性以及影響較為廣泛的期刊上的文章進行分類匯總后，發現有關新農合的文章大多從4個方面進行分析研究的，這4個方面包括新農合的逆向選擇問題，新農合對供給方的影響，新農合的福利效應研究以及新農合的補償模式研究，而這4個方面也正是農村合作醫療實施以來，備受關注的焦點問題。本文便從這4個方面展開綜述，并在文章的結尾進行總結。

一、新型農村合作醫療的逆向選擇問題

逆向選擇指由于買家和賣家的信息不對稱，在市場中導致“不良”的買家和賣家更可能成為市場的選擇。當中國的農村合作醫療從強制性向自愿性回歸以后，逆向選擇問題便成為學者和決策者討論的焦點，因為它關系到新農合基金能否平衡、新農合政策能否可持續的發展下去等重大問題。在自愿參加的原則下，很顯然老弱病殘自然都愿意參加合作醫療，因為他們受益的概率更高，但是他們通常收入較低，繳費能力有限，而且體弱病殘者的集中必然導致醫療開支的增長，從而導致合作醫療入不敷出。對于中國的新農合是否也存在逆向選擇的問題，大部分學者給出的結論是存在。其中具有代表性的是高夢滔等（2005）調查了云南省三個處于不同經濟發展水平的試點縣（市）新農合實施情況后指出，三地參合率和當地農民收入水平關系不大，農民的參合與否與自身的健康狀況等因素顯著相關。王蘭芳、孟令杰、徐芳（2007）采取分層抽樣方法，在江蘇省抽取9個縣316個農戶的數據，進行了農民參合率實證研究，也得出幾乎相近的結論：家中有老人、平時醫療支出較大、健康狀況不良的農戶更愿意參加新農合，說明新農合的逆向選擇問題突出。朱信凱等（2009）認為新型農村合作醫療是一種基于大數概率的大病保險，政策方向以大病為主。政府的補貼和農民繳費主要補助 “大額醫療費用或住院費用”。以大病為主的制度設計，可以有效降低農民“因病致貧、因病返貧”的比率。在我國農村，真正影響農民整體健康水平的是常見病和多發病，重大疾病和住院醫療發生的比率很小。農民小病發生率要遠遠高于大病發生率。由于大病住院發生的概率很低，勢必大部分投保者繳納了合作醫療資金而不能受益，農民參保的預期收益就會下降，因此，健康風險低的人常常會低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參保。

對于是否存在逆向選擇問題，也有學者持有不同的觀點，趙曉強、張雪梅（2006）在貴州省X縣進行調查發現,低收入農戶在短期內難以支付應繳費的部分而放棄參加新農合，導致農戶收入和參合率呈現出正比例關系，參合水平并沒有體現出保險意義上的逆向選擇。封進（2009）則認為由于個人繳費水平很低，10元的農村醫療保險費用支出僅相當于2002年農民人均純收入的0.38%，且政府補貼力度很大，逆向選擇問題并不嚴重。

小結：雖然有大量的學者認為我國的新農合存在著嚴重的逆向選擇問題，并且提出了很多的解決方案。但是隨著最新數據的出現，新農合的參與率已經達到了非常高的程度，在很多地方達到了90%以上，甚至有些地方已經達到100%，目前國際上廣泛采用防止逆向選擇的方法之一便是使自愿性保險轉型為強制性保險，那么目前如此之高的參合率也就意味著逆向選擇的問題在明顯淡化。民眾對任何一件事物總有一個認知過程，隨著近些年政府的大力宣傳以及周圍人群獲得醫療補償的示范效應，越來越多的農村居民認識到醫療保險對于抵抗不確定的健康風險是有一定效用的。新農合并不是要為農村居民提供免費的醫療服務，而是防范由于大病以及災難性疾病所帶來的貧困風險，這種風險是難以預測的。因此在目前較低的繳費水平下，參與新農合對于農村居民而言，意味著提供了較大的保障，特別是那些收入較低且健康也較差的人群，受益的程度也應該是較大的，這也是符合新農合的保障目標的。

二、新型農村合作醫療的福利效應研究

對于新農合的福利效應研究主要集中在三個方面：一個是新農合是否增加了農民患病后的就診概率；二是新農合能否降低農民的醫療支出，或者在花費相同成本的條件下能否享受到更多的醫療衛生服務；三是新農合的公平性問題。現有研究對此評價并不高，有調查顯示農戶對新農合能否解決家庭的醫療問題表示悲觀，認為只保大病受益機會少，以及報銷比率太低（如趙志剛、高啟杰，2006）。王蘭芳（2007）通過對江蘇省的抽樣調查發現，江蘇省新型農村合作醫療對農村居民的醫療支出、家庭消費及儲蓄、農村居民家庭經濟狀況、健康狀況等所產生的影響并不明顯;農村居民對新型農村合作醫療的認知、態度與政府的預期及發布的信息也存在一定差距。孟德鐸（2009）以江蘇省為例發現新型合作醫療對農村居民四周就診率、就診自付費用產生了負向影響,對就診費用負擔產生了正向影響，但是三者沒有顯示出統計上的顯著性。這說明新型合作醫療一定程度上能降低農村居民醫療費用，但效果不是很顯著。陳在余（2007）運用CHNS2004年的數據從微觀層面進行分析表明農村合作醫療組織不僅存在逆向選擇，分散農村居民醫療風險的能力也較弱。從醫療支出模型來看，農村居民是否有醫療支出及醫療支出的多少主要取決于疾病的嚴重程度，而農村居民參加合作醫療對此無顯著性影響，中國目前推行的新型合作醫療制度并沒有為農村居民提供足夠的醫療保障。

以上學者均認為新農合在增加農民患病后的就醫率以及降低醫療支出上的作用是有限的，但不可否認的是新農合實施以來仍然是有大量受益群體存在的。因此也有學者從新農合的公平性出發，回答參合人是否公平地負擔了醫療費用開支?不斷提高的保障水平是最有利于高收入群體還是低收入群體?有限的醫療服務資源是否被少部分人占用?通過對這些問題的回答探討新農合的福利效應。何義林（2006）對安徽省的入戶問卷調查顯示不同收入狀況居民的衛生服務利用趨于公平；方麗霖（2006）對婺源縣新農合公平性的研究認為，經濟狀況較差的農民利用衛生服務水平偏低的狀況略有改善，但對農民衛生服務利用公平性的影響不大；汪宏（2005）認為富裕、健康狀況好的農民比貧窮、健康狀況差的農民從農村合作醫療中受益更大，對低收入農民而言，低保費仍然會阻礙他們參與合作醫療。田慶豐（2006）利用河南省17個試點縣的資料研究發現，貧困人口患病率高于非貧困人口，但非貧困農民住院從新農合獲得的補償高于貧困農民；金鳳、任苒（2007）認為新農合在一定程度上緩解了醫療費用的不公平，但作用有限，家庭自付醫療費用仍然集中在貧困人群，低收入貧困人口即使獲得醫療保障覆蓋，但不足以減輕家庭醫療經濟負擔。申曙光等（2009）利用廣東省的數據采用基尼系數、集中指數、卡瓦尼指數，測算和分析了廣東省新農合制度的籌資與受益的公平性。結果顯示，參加合作醫療農民的個人籌資存在較大不公平性，門診補償的公平性優于住院補償，政府的籌資可以有利于增進新農合的籌資和收益公平。

小結：縱觀這些研究,多數學者認為新農合并沒有給農民提供足夠的醫療保障，并且在公平性上還有進一步改善的空間。為什么會產生這樣的結果，學者們也給出了解釋。一般認為新農合報銷比例低且手續復雜抑制了農民就診的傾向，另一個主要的解釋便是新農合的實施使醫療服務由原來的供需雙方變為三方。新農合以第三方支付的形式加入到醫療服務中,在一定程度上提高了參合農民的醫療服務需求。在醫療服務供給水平不變的情況下,顯然會賦予醫療服務供給方更大的抬價能力，因此會有強烈的動機提供誘導消費，使得醫療服務費用出現了不同程度的上漲，最終新農合補貼并非落實到農民手中，而是流向了醫療的供給方。這一問題便是我們下面要討論的關于新農合對醫療供給方的影響。

三、新型農村合作醫療對醫療供給方的影響研究

醫療在國民生活中居特殊地位,基本醫療的保證與基本食品的需求一樣，是一個關系到普通民眾生存權的問題,但醫療服務又具有不同于普通消費品的特點。醫療服務具有以下三個方面的特點：一是醫療服務供給中的“最好”傾向；二是存在“供給誘導需求”現象；三是醫療服務供給方具有很強的壟斷性。而醫療服務市場的壟斷性則使供給方“供給誘導需求”的潛在能力變成了實際能力，而醫療服務需求缺乏價格彈性則賦予了供給方很強的抬價能力。因此醫療機構具有較大的能力將醫療服務價格抬高到邊際成本之上，并擴大患者需求，以謀取盡可能大的經濟收益（朱恒鵬，2007）。

因此學者們從醫療服務供給的特征出發，分析新農合實施后對醫療服務供給產生了怎樣的影響：

（一）醫療服務費用出現了不同程度的上漲

車剛、趙濤（2007）對云南省20個新農合試點縣的調查發現,參合農民2005年度村級門診次均費用由第一輪試點的7.7元上漲到17.07元，漲幅122%；鄉級門診次均費用由27.43元上漲到29.51元，漲幅7.6%；縣級門診次均費用由73.12元上漲到91.57元，漲幅25.7%。三級門診費用均有不同程度的上漲，尤其是村級門診費用增長幅度較大，費用上漲的絕對數甚至超過獲得的補償金。而住院費用上漲的現象也不容樂觀，2004～2005年參合農民在縣醫院的次均住院花費上漲了48%（羅敏、高夢滔、顧昕，2008）。面對醫療服務費用的上漲，盡管參合農民對醫療服務的利用量有所增長，但農民在醫療費用負擔上的公平性卻沒有得到改善，而且費用上漲給新農合基金帶來了很大的支付風險。

（二）醫療服務供給不能滿足參合農民的醫療服務需求

一般而言，在門診與住院病例中，大部分普通的常見病可以在鄉、村醫療機構診治,在基層診治，不僅可以節省醫療費用，還可以減少病人的交通、住宿費用和就診時間（胡善聯，2003）。但實際情況并非如此，這從新農合資金在不同級別醫療機構間的流向可以得到反映，在新農合總資金流向中，鄉鎮衛生院只占3%，村衛生室次之，占25%，兩者相加只占28%（孫曉筠，等，2006）。小結：由于醫患雙方的信息不對稱，消費者缺乏選擇權，醫療供給方處于壟斷的優勢地位，市場競爭不充分且常常被扭曲，致使醫療市場契約失靈。而新型農村合作醫療引致的醫療需求更是強化了供給方的優勢地位，因此對于醫療供給方的監督管理也應該成為新農合制度研究的一項重要內容。借鑒國際經驗，強化醫療保險方（支付方）對供給方的約束，以及引入競爭形成合理的價格是今后研究的一個思路。

四、新型農村合作醫療的補償模式研究

新農合采用的補償模式主要有四種：一是只補償住院費用；二是補償住院費用和大額費用；三是住院和門診費用都補償；四是補償住院費用，同時采用門診個人賬戶。對于補償制度安排有很多觀點，主張只補償住院補償大額費用的觀點基于醫療保險的效率，認為農村合作醫療應著眼于解決重大疾病引起的因致貧、因病返貧的問題。主張保險范圍擴大到門診治療的認為在農村門診費用亦是一筆不小的支出，將門診治療排除在保險范圍之外無疑降低了合作醫療的效果。Pradhan和Prescott（2002）用印尼的家庭調查數據研究了價格補貼對降低家庭醫療支出作用，結論是補償住院費用可以有效地降低災難性醫療支出，但補償門診費用對最窮的人更加有效。這個結果難以直接推廣到中國農村，而且這項研究假設價格補貼不會影響人們對不同治療模式的選擇。

許多學者主張，新農合要在大病統籌為主的基礎上更多地“兼顧小病”，把更多的農民納入到保障范圍之內（楊文選、楊艷，2007），以解決大多數農民的基本醫療需求為主要目標，設計統籌補償方案，重點提高補償水平，適當增加門診補償，擴大參合農民受益面，使廣大農民更多地享受到政府增加補助帶來的實惠，提高新農合的制度效率 （丁學東、張巖松，2007）。早在上世紀八九十年代,我國學者與美國蘭德公司合作，開展了大量農村健康保險和農村合作醫療方面的研究。項目研究組1988年在四川簡陽、眉山的26個村實行了20%的補償比和30%補償比的試驗研究，認為20%是補償比的有效起點，并提出設計獲取保險因子和增加系數的方法 （Li H.，Zhu Y.2004）。結合新農合實踐，李玲（2006）等人分析了門診統籌與家庭賬戶模式的優缺點，有學者提出，要建立適宜的基金分割機制和補償比例（LiH.，Zhu Y.，2004），新農合的醫療費補償應對收入較低的人群傾斜（周其仁，2007）。朱玲（2006）等人應用住院費用的頻數分布表了解住院費用和分布特征，確定補償的范圍、各費用段的補償比例、起付線、止付線和封頂線。平新喬（2003）根據我國西部與東部地區農民對醫療服務價格和藥品價格的需求彈性定量分析結果，主張西部和東部在采取補助藥還是補助醫上應采取不同方式。封進（2009）對不同補償方案的模擬表明，僅僅補償住院費用并不能減輕平均的醫療負擔，門診和住院都補償的模式效果更好，對很多農民而言門診的費用相對于收入并不低,所以對門診費用進行補償也可以比較多地減輕負擔。醫療保險的目的主要是抵御災難性醫療支出的影響，總體看，財政支出增加，災難性醫療支出的發生率會下降，但不同的補償模式仍有所差異。當災難性醫療支出界定標準為10%和20%時，門診住院都補償的方案是最好的選擇；當災難性醫療支出界定標準為40%或更高時，大額補償模式是最好的選擇。而僅僅補償住院的模式是不可取的，在財政支出相同的情況下，其降低災難性醫療支出發生率的效果低于另兩種模式。

小結：新型農村合作醫療制度是對農民的醫療消費進行補貼，旨在降低農民的醫療負擔，政府的投入占了醫療保險基金的絕大部分，但是新農合對于幫助農民減輕醫療負擔的效果還有待于進一步提高，其中一個重要的問題就是醫療費用的補償模式的安排。由于補償模式的安排各地有自主性，不同的區域可能會采取不同的補償方式，因此應對不同的補償模式進行評價，選擇最優模式。同時由于災難性疾病的產生無論是門診補貼還是住院補貼都無法起到一定的效果，因此新農合還應該與特困人口的醫療救助相結合。

五、結論

以上眾多對新農合的研究，無論其從哪一個角度進行剖析，最終的目的都是為了使得新農合能實現其制定之初的目標，幫助農民抵御大病風險，提高農村居民的健康水平，減少由于疾病導致的貧困，提高農民對醫療服務的滿意程度，增加農村居民的福利效應，實現健康與醫療的公平性。其他所有的問題都是為此終極目標服務的。因此如何提高新農合的福利效應，是新農合制度可持續發展的關鍵，也是新農合制度效率的最好反映。

（注：本文系湖北省社會科學基金項目“十一五”規劃項目《湖北省新型農村合作醫療保障能力研究的階段性成果，項目編號：[2010]145）

注 釋：

① 第二次國家衛生服務總調查分析報告，http：//www.moh.gov.cn/ statistic/ronhs98/index。

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