重塑第2趾再造拇、手指的臨床研究

王金華

（江西省修水縣中醫院 修水 332400）

拇、手指缺損傷后應用第2足趾再造，在臨床廣泛應用。由于足趾細短，趾尖呈壺腹樣膨大[1]，使患者對再造手指外觀很不滿意。我們設計第2、3足趾局部轉移皮瓣，利用第2、3足趾聯合局部轉移皮瓣先將第2足趾整形，再進行拇、手指再造，臨床效果顯著。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組取第2足趾再造手指26例，急診手術11例，擇期手術15例，年齡15～38歲。切取第2、3足趾局部轉移皮瓣56個，以第2、3足趾局部轉移皮瓣將第2足趾整形，再進行拇、手指再造。其中攜帶跖趾關節的第2趾移植5例。

1.2 手術方法

1.2.1 受區準備 徹底清創后，修整指骨殘端，標記出指固有神經、屈伸肌腱，在手掌部、腕部或鼻咽窩部顯露指總動脈、手背靜脈，或橈動脈、頭靜脈。

1.2.2 第2足趾趾腹皮瓣的切取[2]（1）趾腹皮瓣的設計：測量供區第2足趾末端趾腹的周徑，以D1表示，測量供區第2足趾狹細部的周徑，以D2表示。趾腹皮瓣的寬度，以D表示，即D=D1-D2。于切取第2足趾趾腹近端跖側峽細部做一橫行切口，切口長度達足趾兩側的側中線，勿損傷趾底動脈，并沿腱鞘表面向兩側分離，使其峽細部位全部擴張開，測量橫行切口皮緣長度即為趾側方皮瓣的長度。皮瓣的軸線位于第2趾側中線，旋轉點位于中節中點處。在足趾趾腹的任一側，距甲溝緣約2.0 mm處趾腹側設計梭形皮瓣，皮瓣切取面積為：1.0 cm×0.6 cm～1.2 cm×0.8 cm。（2）趾腹皮瓣切取：沿皮瓣一側至近端切口線切開皮膚達深筋膜下，向兩側銳性分離，保留寬2.0～3.0 mm深筋膜為保護蒂。然后沿皮瓣設計線切開皮膚，由遠向近于骨膜及關節韌帶表面掀起皮瓣血管蒂及血管周圍的筋膜組織達旋轉點，凡有伴行靜脈均予一并掀起，以改善皮瓣靜脈回流。將皮瓣旋轉90°移至第2足趾跖側峽細部創面上，縫合皮膚。

1.2.3 第3足趾脛側皮瓣的切取 （1）脛側皮瓣的設計：皮瓣設計為梭形。測量供足第2足趾中節的周徑，以C1表示，測量需要再造手指健側相對應手指中節的周徑，以C2表示。脛側皮瓣的寬度，以C表示，即C=C1-C2。經隨訪、測量發現，嵌入第2足趾腓側的第3足趾脛側皮瓣平均攣縮15%左右。改進的設計計算公式為：長度（C）=（C1-C2）×1.15。測量第2足趾中節的縱行長度即為脛側皮瓣的長度。皮瓣的軸線位于趾側中線，皮瓣切取面積的大小為：2.0 cm×1.0 cm～2.6 cm×1.5 cm。（2）脛側皮瓣切取：常規游離足背動脈及第1、2跖背動脈，在第2趾蹼處，注意保留第2趾與第3趾脛側皮瓣相連的淺靜脈，以保證脛側皮瓣的靜脈回流。并在趾蹼深筋膜下分離，找到第2跖背動脈向第2、3足趾的分支，結扎第2跖背動脈主干，按照皮瓣設計大小，切取攜帶第3足趾趾背血管的脛側皮瓣；如第2跖背動脈向第2、3足趾的分支過細，應解剖第2跖底總動脈，在第2跖底總動脈發出第2、3趾底動脈分支以近結扎第2跖底總動脈主干，按照皮瓣設計大小，切取攜帶第3足趾底動脈的脛側皮瓣；于第2足趾腓側，沿側中線縱形切開皮膚、皮下及深筋膜，并向兩側適當游離皮緣，使腓側充分擴張開。將第3足趾脛側皮瓣順行旋轉90°，嵌入第2足趾腓側，縫合皮膚。以第2、3足趾局部轉移皮瓣將第2趾整形后，再常規解剖、游離、切取第2足趾。放松止血帶，觀察兩個局部轉移皮瓣及第2足趾血液循環并仔細止血。最后將第2足趾遠趾間關節融合以克氏針貫穿固定并移植于受區。供區游離植皮，覆蓋創面。術后常規顯微外科治療。

2 結果

本組取第2足趾再造手指26例28指，56個皮瓣均未發生血循環危象，全部順利成活。10例術后獲得3～5個月隨訪，再造手指周徑接近手指的周徑，其外形接近手指外形，嵌入皮瓣的痛溫覺恢復，兩點辨別覺在3～5 mm，再造手指主動屈曲80°，對掌功能良好，無錯位現象。病人對再造手指外形非常滿意。

3 討論

隨著顯微外科的發展，顯微外科技術的應用已經達到“手部缺什么，補什么，缺多少，補多少”。但是足趾外形特點是細短、末節腹膨大，其嚴重影響了再造手指的外形。以第2、3足趾局部轉移皮瓣將第2足趾整形，使其接近于手指的外形，再進行拇、手指再造是我們手術設計的主導思想。

手指缺損再造方法很多，第2趾游離移植是當前再造方法中比較常用的方法，但是趾的外形與功能和手指相差較大。康慶林等[3]提出，在再造手指末節趾腹的兩側前緣處，分別縱向切取長8 mm、寬3 mm的梭狀形皮膚及皮下復合組織塊，將指腹修薄，拉攏縫合，適當減輕了足趾末端壺腹樣膨大，但趾跖側峽細部仍未能解除。李忠、潘昭勛等[4～5]設計不同的局部轉移皮瓣嵌入第2足趾跖側再造手指術，明顯改善了再造手指末端壺腹樣膨大畸形，但再造手指的周徑無改善，再造手指仍然較細。我們根據第2、3足趾局部血管的解剖特點，設計第2足趾趾腹皮瓣，將其填充于其跖側峽細部，解決了再造手指末節腹膨大畸形；再設計第3足趾脛側皮瓣，將其填充于第2足趾中節腓側，增加了第2足趾的周徑，使再造手指接近手指的周徑，再造的手指上下粗細均勻一致，外形逼真，接近于正常手指。由于第2足趾趾間關節呈屈曲狀，尤其遠趾間關節屈曲畸形更為明顯，將再造手指遠趾間關節融合，改善了屈曲畸形。趾側皮瓣是以趾固有血管、神經為蒂，皮瓣感覺良好。

值得注意的是：術中應仔細解剖第2跖背動脈，根據其發出至第2、3足趾分支情況，決定選用第2跖背動脈或第2跖底總動脈，切取不同血管蒂的第2足趾脛側皮瓣；切取第3趾脛側局部轉移皮瓣時，應注意保留與第2足趾相連的淺靜脈，防止皮瓣靜脈回流受阻；在第2足趾跖側峽細部做一橫行切開，達足趾兩側的側中線時，勿損傷趾底動脈，趾腹皮瓣血管蒂周圍應攜寬3～5 mm深筋膜為保護蒂，以保護深靜脈系統；關于是否應用足拇趾腓側皮瓣修復第2足趾，我們在臨床應用中體會到，第1趾蹼較第2趾蹼長，且皮下脂肪較多，足拇趾腓側皮瓣不適合整形第2足趾的周徑；同時再造相近的2個手指，并且缺失平面在趾蹼平面，將足拇趾腓側皮瓣嵌入第2足趾脛側的同時，再借助第1趾蹼的長度橋接于再造手指近端，形成新的趾蹼；由于供應第3足趾的第2跖背動脈、第2跖底總動脈手術過程中已被切取，第2足趾的血液供應只依靠第3跖背動脈、第3跖底總動脈的分支，第3趾脛側皮瓣切取后，創面游離植皮，加壓要合適，防止加壓過緊，影響第3足趾的血運，故術后應嚴密觀察供區足的血液循環，本組未發生第3足趾血運障礙的病例。

[1]WeiFC,Chen HC,Chuang CC,etal.Aesthetic refingmentsin toe-to-hand trandfer surgery[J].Plast Reconstr Surg,1996,98:485-490

[2]顧玉東.手的修復與再造[M].上海:上海醫科大學出版社,1995.76,197-198

[3]康慶林,張春才,許碩貴.足趾移植再造部分手指若干技術問題探討[J].中國矯形外科雜志,2003,1（11）:20-38

[4]李忠,勞克誠,張成進,等.趾側方皮瓣嵌入足趾跖側再造手指[J].中華手外科雜志,2006,2（2）:384

[5]潘昭勛,王謙軍,劉相成,等.拇趾腓側皮瓣嵌入第二足趾跖側再造拇、手指[J].前衛醫藥雜志,2001,12（3）:415-438