關節鏡下復位經皮中空拉力螺釘及張力帶內固定治療髕骨骨折的臨床研究

陸小平 周國林

（江西省吉安市新干縣人民醫院 新干331300）

髕骨骨折是臨床常見的關節內骨折，治療方法多樣，手術治療則以切開復位內固定為主，要求恢復關節面的平整，固定牢靠，早期進行功能鍛煉，減少術后并發癥。我科自2008年10月～2010年9月，有選擇性地采用關節鏡下復位經皮中空拉力螺釘及張力帶內固定治療髕骨骨折22例，取得了良好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例中男15例，女7例；年齡24～67歲，平均38歲;類型：橫行骨折15例，縱行骨折3例，上、下極骨折4例，均為橫斷成二塊或粉碎不嚴重的新鮮骨折;左側12例，右側10例;損傷原因：摔傷9例，車禍傷11例，墜落傷2例。選擇的病例均為閉合性損傷，皮膚條件良好。

1.2 手術方法 常規麻醉后，患肢上止血帶，先常規作膝關節前內、外側皮膚切口5 mm，置入關節鏡和滑膜刨刀，鏡下沖洗并清除關節腔內和骨折塊之間的血凝塊，清除嵌頓于骨折塊之間的軟組織，如有碎小骨塊同時取出，處理關節內半月板損傷等并發癥。清理干凈后觀察骨折情況以指導骨折復位和固定。然后伸膝位采用皮膚外擠壓髕骨、克氏針撬撥等方法達到大致復位，鏡下監視，調整骨折復位使達到解剖復位。在復位時需小心仔細，鏡下可用探針幫助復位。據骨折類型分別由髕骨上下極或內外側經皮點狀復位鉗或者大號布巾鉗，夾持骨折兩端維持固定。垂直骨折端平行鉆入2枚克氏針，C臂機透視確認克氏針位置及深度滿意后，測量所需螺釘長度，擰入2枚直徑4.5 mm中空拉力螺釘，保證螺紋完全通過折線起到加壓作用。經中空拉力螺釘內穿入兩根鋼絲，使用硬膜穿刺針經髕前交叉，行8字張力帶鋼絲皮下固定，鏡下及C臂機檢查骨折復位固定良好后縫合皮膚切口，下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，抗炎消腫治療，術后第2天開始患肢肌肉等長收縮運動，第3天行CPM機輔助膝關節功能鍛煉，每天2次。術后1周扶拐下床不負重活動，3～4周開始扶拐部分負重，拍片復查確定骨折愈合良好后即可完全負重行走。

1.4 療效評定方法 根據胥少汀等[1]綜合評分法：膝關節功能，優：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。膝關節活動范圍，優：正常141～150 °，4 分；良：121～140 °，3 分；中：91～120°，2分；差：小于90°，1分。骨折復位（以關節鏡下骨折端關節面為準），優：解剖復位，4分；良：關節面錯位＜1 mm或裂隙＜2 mm，3分；可：關節面錯位1～2 mm，裂隙 ＞2 mm，2分；差：關節面錯位 ＞2 mm，1分。總評分：優 11～12分；良 8～10分；可5～7分；差＜5分。

2 結果

本組22例均獲得術后隨訪6～30個月，平均10個月，骨折均骨性愈合，未出現骨折移位、臺階樣改變、骨不連、感染及創傷性關節炎等并發癥。術后3～4個月膝關節伸屈范圍為0～150°，功能恢復滿意。骨折愈合時間，最短6周，最長12周，平均8.1周。結果優15例，良7例，優良率為100%。

3 討論

髕骨骨折是常見關節內骨折，常由于直接暴力或間接暴力所致。治療時要求關節面復位良好，骨折愈合快，關節功能恢復好，并發癥少。合并伸膝支持帶撕裂的骨折、開放性骨折、骨折移位＞3 mm和/或關節面臺階＞2 mm為手術治療的適應證[2]。既往對有移位骨折多采用切開復位內固定治療，但是由于手術創傷大，膝關節功能恢復慢，術后下蹲時因手術瘢痕而產生膝前痛，而且由于術中不能直視關節面，少數病人骨折不能達到解剖復位，髕骨關節面不平整導致創傷性骨關節炎引起關節疼痛、功能障礙等，嚴重影響治療效果。為了避免開放性術式的這些缺點，我們采用了關節鏡下微創手術。關節鏡下可直視關節面達到解剖復位，減少了創傷性骨關節炎發生的可能。對于髕骨骨折同時并發軟骨損傷、半月板損傷、韌帶損傷等，開放手術難以觀察和處理，而關節鏡下手術可直接處理關節內并發癥。關節鏡下手術還可以沖洗清除關節腔內的碎骨塊和脫落的軟骨片，避免關節內形成游離體，而骨折端血凝塊、碎骨塊及嵌頓的軟組織的清理亦有助于骨折復位固定。由于經皮固定操作是在關節腔外進行，基本不打開關節腔，最大限度地減少了關節內的干擾，從而有效地減少了并發癥的發生。

髕骨骨折的固定方法最常用的是克氏針張力帶固定，還有鋼絲環扎、記憶合金髕骨爪、髕骨抱聚器固定以及可吸收材料內固定等，但是容易出現一些并發癥，如：克氏針尾刺激軟組織致疼痛；內固定物刺破皮膚造成感染；鋼絲斷裂、滑脫造成復位丟失等。中空拉力螺釘加鋼絲張力帶固定作為傳統術式的一種改良，減少了傳統術式的不足，既具備了對骨折端加壓的力學特性，又起到了張力帶的作用，固定更可靠。Carpenter等[3]對常見髕骨內固定術式進行的力學試驗對比已證實，空心釘鋼絲張力帶固定力學強度最高。國內學者[4～5]研究認為，空心釘張力帶較鋼絲張力帶有較大的力學強度，完全可以支持早期功能鍛煉；拉力釘使骨折端緊密嵌壓，為骨折早期愈合創造了條件。采用本方法治療髕骨骨折應該首選橫斷、縱形及斜行等骨折塊為二大塊的病例，嚴重粉碎性骨折在鏡下難以復位和固定。術中應使加壓螺釘的螺紋段完全跨過骨折線，盡量讓螺釘全長埋入髕骨骨質內，使鋼絲完全和髕骨上下極接觸，才能在關節屈伸過程中對骨折塊真正起到張力帶的加壓作用。林源等[6]認為，這樣做的目的是為了減少螺釘對鋼絲的切割，固定更可靠。另外，采用本方法治療髕骨骨折愈合后亦可以微創取出內固定物，極大的減少了二次手術創傷。

綜上所述，我們認為關節鏡下經皮中空拉力螺釘及張力帶內固定治療髕骨骨折，手術創傷小，能夠提高復位質量，固定可靠，還可以同時處理關節內其他合并癥，有利于關節早期進行功能鍛煉，術后恢復快，有效地減少了各種并發癥，具有良好的治療效果，是一種值得推廣的手術方式。

[1]胥少汀,于學均,劉樹清,等.改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折的實驗研究與臨床應用[J].中華骨科雜志,1987,7(6):309-314

[2]Kose KC,Kuru I,Maralcan G,et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(1):77-78

[3]Carpenter JE,Kasman RA,Patel N,et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Orthop Trauma,1997,11(5):351-356

[4]王一農,溫鵬,王以進,等.空心加壓螺釘治療髕骨骨折的生物力學研究及臨床應用[J].河北醫藥,2002,24(7):541-543

[5]王立冬,吳國正.空心釘張力帶與克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折[J].實用骨科雜志,2005,11(4):371-372

[6]林源,王進軍,曲鐵兵.空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫形骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(1):14