混合痔并發繼發性貧血的治療

劉勇桃 王曉強 余自君

（1成都中醫藥大學2009級碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫藥大學2010級碩士研究生 四川成都610075）

痔瘡是人類常見疾病之一，發病率高。據1977年全國肛腸病調查，痔的發病率為51.53%，占肛門直腸疾病的87.19%，各年齡段均可發生[1]。早期以便血為主要癥狀，病情較輕者僅在排便時發現大便表面附有少量血液或便紙帶血；隨著痔核體積的不斷增大，癥狀加重，可表現為排便時肛門部滴血或噴射狀出血，嚴重時一次可達數十毫升，反復發作，繼而誘發失血性貧血。筆者對2010年1～12月間行外剝內扎硬注術配合中藥內服治療混合痔并發繼發性貧血的13例病人進行回顧性分析。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例病人均診斷為混合痔并發繼發性貧血，診斷標準參照國家中醫管理局1995年發布的《中醫病證診斷療效標準》，其中男性7例，女性6例；年齡最大者70歲，最小者18歲，平均年齡（42±5）歲；病程5年以上者2例，3年以上者4例，1年以上者5例，1年以下者2例。均無造血系統疾病及肝炎、肝硬化等病史。貧血程度標準[2]：輕度貧血：Hb 90～120 g/L；中度貧血：Hb 60～90 g/L；重度貧血：Hb 30～60 g/L；極重度貧血：Hb＜30 g/L。患者紅細胞總數在（2.3～3.7）×1012/L之間，白細胞及血小板總數均在正常范圍，輕度貧血3例，中度貧血8例，重度貧血2例，Hb平均值為78 g/L。

1.2 治療方法

1.2.1 輸血治療及支持治療 對2例重度貧血病人輸入壓積紅細胞2個單位；1例70歲中度貧血病人輸入紅細胞2個單位；其余10例輕、中度貧血病人均未輸血。經對癥支持治療及補充能量后，擇期行手術治療。

1.2.2 手術治療 均采用膀胱截石位，在腰俞穴麻醉下行外剝內扎硬注術：麻醉成功后常規消毒肛管及直腸下端，暴露內痔。鉗牽外痔頂部，從外痔外緣向肛管內作“V”型切口，切開皮膚至齒線。血管鉗提起皮瓣，剪刀剝離痔外靜脈叢至齒線，提起游離外痔，用中彎血管鉗鉗夾與之對應的內痔基底部。鉗夾時需注意對合外痔切口，使之平整呈放射狀。以7號絲線于血管鉗下結扎內痔，于結扎點上方注入1:1的消痔靈液至黏膜蒼白水腫。如結扎內痔較大，可剪除部分殘端。外痔切口必要時可予以縫合。檢查肛管，要求可容納二橫指。術中注意各點位切口間應保留適當的皮膚、黏膜橋；結扎頂點應呈鋸齒形，以免術后形成瘢痕性直腸狹窄。術畢，肛內置入凡士林油紗，塔紗壓迫，紗布加壓包扎，寬膠布固定后送返病房。

1.2.3 術后處理 術后予以臥床休息，流質飲食2～3 d，后改為普食；控制排便 48～72 h，排便前 1 d睡前沖服福松1包，每日便后聚維酮碘兌水清洗肛門，肛腸科常規換藥；靜脈滴注抗生素、止血藥以預防感染及出血。

1.2.4 中藥治療 治以益氣健脾，補血止血。方以參芪四物湯臨證加減：黨參、炙黃芪、當歸、阿膠(沖服)、炒地榆、炒川芎、生熟地、炒白術、白芍、槐角、防風、陳皮、大棗等藥物。每日1劑，水煎內服，1 d 3次，每次150 mL，入院第1天起開始服用。

2 結果

本組患者住院時間平均為18.5 d，經治療后，患者便血消失，食欲逐漸增強，精神狀態明顯好轉，均在結扎痔核脫落后痊愈出院。出院前查血色素逐漸回升，紅細胞達3.5×1012/L以上，貧血狀況得到明顯改善，逐漸恢復健康。2例重度貧血患者，出院后囑繼續內服中藥，2個月后復查血常規：血紅蛋白90 g/L以上，紅細胞4.0×1012/L以上。

3 典型病例

患者何某，男，38歲，因反復肛門腫物脫出、便血1年，加重2個月，于2010年4月29日來我院就診，門診以“混合痔、繼發性貧血”收入院。1年前患者無明顯誘因出現便時肛門腫物脫出肛外，可自行回納，伴便血，量時多時少，色鮮紅，當時未經治療。2個月前出現便時腫物脫出肛外，需用手托回納，便血加重，反復便時滴血，有時呈噴射樣便血，每次出血量50～80 mL。伴頭昏眼花、心慌氣短、全身疲乏、食欲不振、睡眠不佳等，自用痔瘡栓后，癥狀緩解不明顯。入院癥見：患者面色蒼白，自述全身疲乏，活動后心慌，偶有頭暈，食欲不振，睡眠差，大便偏干，日行1次。既住患者否認高血壓、糖尿病、心臟病等內科病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認外傷、手術史；否認輸血史；否認食物及藥物過敏史。查體：體溫：36.8℃，脈搏：96次/min，血壓：110/80 mmHg，體重60 kg。神清，面色不華，神倦懶言，語聲低微，眼瞼蒼白，貧血外貌，舌質淡白，脈沉細無力。全身皮膚無血疹、瘀斑，心肺聽診正常，腹部肝脾未觸及，四肢指甲蒼白，下肢踝部輕度凹陷性浮腫。肛腸科檢查：肛門居中，外觀無畸形。肛緣贅皮不規則增生，肛鏡下見母痔區黏膜蒼白、水腫、隆起，尤以3、11點位為甚，表面可見部分糜爛。指檢直腸下段未捫及異常包塊，指套少許血染。實驗室檢查結果：血常規：WBC：8.24×109/L、L：19.3%、N：74.8%、RBC：2.22×1012/L、Hb：53 g/L 、PLT：510×109/L。凝血酶原時間：11.8 s。尿常規、肝腎功能檢查、心電圖等均無異常。診斷為“混合痔，繼發性重度貧血”（心脾氣虛型）。

4月29日入院當天輸入壓積紅細胞2個單位，中藥予健脾益氣、補血止血，方以參芪四物湯加減：黨參 30 g、炙黃芪 30 g、當歸 20 g、阿膠 15 g（沖服）、炒地榆15 g、炒川芎6 g、荊芥炭15 g、炒白術10 g、赤芍15 g、槐角20 g、防風10 g、炒枳殼12 g、大棗3枚。每日1劑，水煎內服，1 d 3次，每次150 mL。同時口服云南白藥膠囊（國藥準字Z53020799），每次0.5 g，每日3次。于5月2日復查血常規，RBC：3.20×1012/L、Hb：71 g/L。5月3日上午在腰俞穴麻醉下行外剝內扎硬注術。術后靜滴抗生素、止血藥等預防感染及出血。囑患者繼續口服中藥，臥床休息，流質飲食3 d，后改為普食；控制排便72 h。排便前1 d晚上沖服福松1包，術后第4天排便，解便時見便紙上少量染血，未見肛門腫物脫出，停輸止血藥。每日便后肛腸科常規換藥。術后第7天便血消失，患者精神狀況明顯好轉，食欲良好，停輸抗生素等藥物。中藥繼續服用，以補氣攝血為主，減炒川芎、荊芥炭，加熟地30 g，改赤芍為白芍15 g。術后第18 天復查血常規，RBC：3.75×1012/L，Hb：83 g/L，貧血外貌改善，全身狀況基本恢復正常。經23 d的治療，肛門鏡檢查：結扎痔核已脫落，未見便血及肛門腫物脫出，痊愈出院。囑患者出院后繼續口服中藥。2個月后再次來我院復查血常規，RBC：4.35×1012/L，Hb：96 g/L。

4 討論

中醫學將貧血納入“血虛”或“虛勞出血”的范疇。內痔出血常見，但引起嚴重貧血的病例少見。該貧血多屬心脾氣虛，脾不統血致血虛，其原理多屬氣機逆亂，血不歸經；或因排便時糞便肛管的擠壓作用致痔區脈絡受損，血溢脈外，致血反復流失，超過了人體對血液的再生能力，引起血虧形成的貧血[3]。通過手術去解除混合痔并發繼發性貧血根本上出血的原因，再配合中藥參芪四物湯加減內服治療，可達到大補氣血、引血歸經、養血止血的目的。

混合痔外剝內扎硬注術治療效果明確。外剝即剝離外痔，內痔結扎法又名纏扎法，它是利用線的緊力，通過結扎，促使患部經絡阻塞，氣血不通，結扎上部的病變組織失去營養而逐漸壞死脫落。但并發繼發性貧血增大了內痔結扎后脫落期間誘發繼發性大出血可能，因此在內痔黏膜結扎點上方注入1:1消痔靈，該藥的主要成分為五倍子和醫用明礬（硫酸鋁鉀），其中的鋁離子與局部組織結合，刺激產生化學性炎癥，纖維蛋白滲出，促進纖維化粘連，使組織蛋白收縮粘連。將消痔靈注射于痔核組織內可使內痔黏膜收縮、小血管閉塞，從而達到止血以及防止出血目的。

筆者認為運用外剝內扎硬注術配合中藥內服治療混合痔并發繼發性貧血是一種標本兼顧、中西并用的良好治療方法。通過對本組13例患者的觀察，療效顯著，具有止血效果好、病人康復快、不良反應少等優點，在肛腸科具有一定的臨床實用價值。

[1]曹吉勛.中國痔瘺學[M].成都:四川科學技術出版社,1985.176-184

[2]武永吉.血液系疾病診斷與診斷評析[M].上海:上海科學技術出版社,2004.2

[3]王建華.中西醫結合治療內痔失血性貧血[J].赤峰學院學報,2007,23(3):86-87