腹腔鏡下經后腹膜腔及腹腔治療腎囊腫57例臨床分析

牛建強，呂永安，邵晉凱，續奇志，張向凱

(山西省人民醫院，山西太原 030012)

單純性腎囊腫是一種常見病，自1992年Morgan等應用腹腔鏡治療腎囊腫以來，該技術得到了廣泛開展[1]。2007年6月至2011年5月，山西省人民醫院針對不同患者分別采取經后腹膜腔路徑及經腹腔路徑行腹腔鏡囊腫去頂減壓術治療腎囊腫57例，均取得滿意的療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

57例患者中男性25例，女性32例，年齡32～75歲，平均56.7歲。腎囊腫位于左側26例，右側21例，雙側10例。囊腫直徑4～12 cm，平均7.9 cm。57例中單發42例，多發15例，合并膽囊結石3例，合并肝囊腫2例。43例有腰部脹痛等不適癥狀，14例無明顯癥狀，于體檢時發現。

病例選擇均符合以下標準:腎囊腫直徑大于4 cm，伴有腰痛不適、血尿、感染、高血壓、腎功能損害。經腹腔路徑組排除腹腔內感染或手術史患者。術前應常規行B超檢查、IVP檢查、CT檢查，以排除腎盂源性腎囊腫、重復腎和囊性腎癌的可能。

1.2 手術方法

1.2.1 經后腹膜腔途徑的手術方法

患者全麻，取健側臥位，于腋后線肋緣下切開皮膚1～2 cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜達腹膜后間隙，手指分離腹膜后間隙，經此切口放入自制擴張氣囊，向氣囊注水400～600mL，擴張腹膜后間隙，維持3～5min，建立后腹腔空間。在手指引導下分別于腋中線髂棘上2 cm、腋前線肋緣下穿刺10 mm、5 mmTrocar。腋后線肋緣下切口穿刺10 mm Trocar并縫合密閉。放入腹腔鏡和操作器械，氣腹壓力12～15 mmHg。打開腎周脂肪囊，于腎表面游離至囊腫部位，充分顯露囊腫，提起囊壁并切開，吸盡囊液，在距腎實質約5 mm處用超聲刀或電鉤邊切邊電凝止血。在囊腫旁放置引流管，排除腹腔氣體，關閉切口。

1.2.2 經腹腔途徑的手術方法

患者全麻，取45°斜臥位，臍下做圓弧形切口，長約1.0 cm，置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，插入腹腔鏡，觀察無損傷出血后，直視下于患側鎖骨中線臍水平、肋緣下分別穿刺10 mm、5 mm Trocar作為操作通道，如為雙側分別于雙側穿刺10 mm、5 mm Trocar作為操作通道;沿結腸旁溝尋找腎臟，于無血管區打開后腹膜及腎周脂肪囊，在腎包膜表面游離至囊腫部位，充分顯露囊腫，提起囊壁并切開，吸盡囊液，在距腎實質約5 mm處用超聲刀或電鉤邊切邊電凝止血。在囊腫旁放置引流管，排除后腹腔氣體，關閉切口。合并膽石癥患者同時處理膽囊，合并肝表面囊腫患者同時行肝囊腫開窗引流。

2 結果

本組57例手術均獲成功，無中轉開放手術。經腹腔途徑手術時間45～160min，平均90min，術中出血10～25mL，平均16mL;經后腹膜腔途徑手術時間40～90min，平均55min;術中出血15～35mL，平均22mL。術后24～48 h拔除引流管，術后36～48 h腸道功能恢復，隨訪6～12個月，無復發病例。兩種路徑術中、術后均無并發癥發生。

3 討論

腎囊腫是腎臟最常見的良性病變。囊腫較小(直徑小于4 cm)或無癥狀者一般可不予治療，臨床隨訪即可。單純性腎囊腫直徑大于4 cm，對腎實質及集合系統造成壓迫，影響腎功能者;腎囊腫合并高血壓、血尿及伴有發熱、腰痛者;多囊腎顯性囊腫直徑大于3 cm以上，伴有腰痛或腹痛者，則需手術治療[2]。治療單純性腎囊腫，以往多采用經皮囊腫穿刺注射硬化劑或開放性囊腫去頂術，以徹底消除腎實質受壓，保護腎功能。但經皮穿刺治療復發率高，只適用于腎后外側及突出于腎表面的囊腫，開放手術則因損傷較大，多數患者不愿接受。

近年來以腹腔鏡技術為代表的微創技術在泌尿外科應用越來越廣泛。腹腔鏡腎囊腫去頂術因其具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，已成為國內腹腔鏡泌尿外科首先開展和開展較多的手術之一。對比開放手術，腹腔鏡手術的手術時間、術后并發癥以及術后住院天數均明顯減少。腹腔鏡腎囊腫去頂術治療單純性腎囊腫的療效明顯優于傳統開放性手術[3]。

經后腹膜腔路徑腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術是目前最常用的手術方式。該方式不干擾腹腔，避免術中二氧化碳吸收致呼吸循環異常，可減少腹腔臟器損傷、腹腔感染、腸麻痹等并發癥，并可隨時擴大切口改開放手術[4]。但是，后腹膜腔路徑手術可能因為操作空間相對較小，解剖標志不十分明顯，對于肥胖、有腹膜后手術史、雙側腎囊腫及合并膽囊結石、肝囊腫的患者，不宜采用經后腹腔路徑。經腹腔路徑具有操作空間大，解剖標志清晰的特點，可同時處理兩側病變，減少患者醫療費用。但該路徑存在腸道干擾，術中暴露腎臟背側的囊腫比較困難，對有腹腔內感染或手術史，估計有腹腔內粘連者不宜采用[5]。因此，在選擇應用何種路徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術尤為重要。筆者認為，單側腎囊腫、腎臟背側囊腫、腎下極囊腫患者，合并腹腔感染史及手術史有腹腔粘連患者，可首先考慮腹膜后徑路;雙側腎囊腫、經后腹膜腔路徑暴露困難的腎臟腹側囊腫患者以及伴有腹腔其他疾患需同時手術治療的患者，可首先考慮選用經腹腔路徑。

總之，應用經腹及經后腹腔腹腔鏡治療腎囊腫是安全有效的術式，根據患者的病情和術者的熟練程度決定手術路徑可以取得更好的療效。

[1] Morgan C Jr，RadeRD.Laparoscopic Unroofing of a Renal Cyst[J].J Urol，1992，148(6):1835-1836.

[2] 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京.人民衛生出版社，2008.

[3] 張 旭，宋曉東，楊為民，等.腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術的比較(附30例報告)[J].臨床泌尿外科雜志，2001，16(5):220-221.

[4] 姜 博，朱 強，張海峰.后腹腔鏡腎囊腫去頂術治療腎囊腫145例經驗總結[J].吉林醫學，2011，32(13):2531-2533.

[5] 周利群.經腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(3):278.