手術(shù)治療異位妊娠60例臨床分析

王燕云

異位妊娠習(xí)稱宮外孕，是指受精卵種植并發(fā)育于宮腔以外的器官或組織。其中輸卵管妊娠最常見，約占95%左右。而輸卵管妊娠中以輸卵管壺腹部妊娠最為多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見[1]。近十年異位妊娠發(fā)生率逐漸上升，是婦產(chǎn)科常見急腹癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。現(xiàn)對柳林縣人民醫(yī)院2007年至2010年收治異位妊娠經(jīng)手術(shù)治療的60例患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月至2010年12月共收治異位妊娠60例，同期正常妊娠3 120例，占同期分娩人數(shù)的1.92%。年齡20～47歲，平均為35歲。孕產(chǎn)次≥2次者52例，孕1次8例。出血量500～2 800mL，平均1 200mL。輸卵管妊娠58例(其中右側(cè)30例，左側(cè)28例)，卵巢妊娠2例，未發(fā)現(xiàn)腹腔和宮頸妊娠。壺腹部妊娠46例。異位妊娠破裂型38例(包括2例卵巢妊娠)，未破裂型10例，傘端流產(chǎn)型10例，陳舊性宮外孕2例。放環(huán)者40例，絕育術(shù)后發(fā)生5例，發(fā)生于術(shù)后3～8年，不孕不育8例，未采取避孕措施7例。

1.2 病史與癥狀

60例患者中有停經(jīng)史40例，無明顯停經(jīng)史20例;60例均表現(xiàn)為不同程度的下腹部疼痛，以患側(cè)為著。疼痛程度以輸卵管妊娠破裂為主，為撕裂樣疼痛，未破型和陳舊性宮外孕為隱痛或酸脹感;出血量多時伴頭暈、惡心、嘔吐、胸憋、肛門墜脹感，60例患者中有51例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則少量出血。

1.3 體征

60例患者中45例呈貧血貌，32例有面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現(xiàn);有不同程度的下腹部壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為著;10例有較明顯的腹肌緊張，其余均不明顯;移動性濁音因內(nèi)出血多少而有差異;32例患者入院即呈休克表現(xiàn)，其中2例為卵巢妊娠破裂者，2例癥狀體征不明顯，誤診為宮內(nèi)孕，于人流術(shù)后1～2 d劇烈腹痛，行剖腹探查證實為異位妊娠。

1.4 婦科檢查

大部分患者子宮略大于正常，內(nèi)出血多時有漂浮感。多數(shù)患者因腹肌緊張，雙附件觸診不滿意。26例附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，邊界不清，壓痛明顯;47例宮頸有舉痛或搖擺痛，后穹窿飽滿。

1.5 輔助檢查

60例患者中測尿β-HCG 56例，其中陽性45例，陰性11例;行超聲檢查58例，其中在附件區(qū)可觀察到不均質(zhì)包塊，邊界不清，部分患者可見到類妊囊回聲，囊內(nèi)可見胚芽及血管搏動者38例，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)者42例;行后穹窿或腹腔穿刺42例，抽出不凝血者40例。

1.6 治療方法

本組60例患者均采用手術(shù)治療，根據(jù)患者病情不同采取不同的手術(shù)方式。對38例無生育要求及輸卵管妊娠破裂出血較多并發(fā)休克的患者，在糾正休克的同時行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，其中2例卵巢妊娠行卵巢楔形切除術(shù)，保留患側(cè)卵巢功能，有絕育要求者行絕育術(shù);10例傘端流產(chǎn)型患者中，7例有活動出血者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，3例無活動性出血者采用壓迫或縫扎止血，保留患側(cè)輸卵管;10例未破裂型患者中，2例峽部妊娠行患側(cè)輸卵管病灶切除術(shù)，5例壺腹部妊娠行胚胎清除術(shù)及輸卵管成形術(shù)，3例傘端妊娠行擠壓將妊娠物擠出，保留患側(cè)輸卵管;2例陳舊性宮外孕行病灶切除術(shù)加粘連松解術(shù)。60例患者均痊愈出院。

2 討論

異位妊娠是婦科常見急診，診斷相對容易。根據(jù)患者有停經(jīng)史、腹痛及陰道出血史，β-HCG陽性，超聲檢查宮腔內(nèi)無孕囊而附件區(qū)可見不均質(zhì)包塊，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血，基本可診斷。

本組患者大多有不同程度的腹腔內(nèi)出血，其診治較晚的原因有患者在疾病早期常無明顯自覺癥狀而未就醫(yī)，或者就醫(yī)時癥狀不典型不能及時確診，或者診斷明確后患者無明顯腹痛而不易及時治療，導(dǎo)致異位妊娠破裂發(fā)生內(nèi)出血，從而失去非手術(shù)治療的機會[2]。

異位妊娠多發(fā)生于生育年齡，其發(fā)病因素一般與分娩、流產(chǎn)或?qū)m腔操作手術(shù)后感染有關(guān)。感染所致的盆腔炎癥使輸卵管與周圍組織粘連、扭曲、變窄、致使經(jīng)產(chǎn)婦高于初產(chǎn)婦[3]。本組孕產(chǎn)2次或2次以上者占86.7%以上，放環(huán)40例，結(jié)扎5例。

異位妊娠以輸卵管妊娠為多見，本組占96.6%。誘發(fā)異位妊娠的因素:a)機械性因素:輕度的輸卵管內(nèi)膜炎使輸卵管通而不暢，受精卵在運行途中被阻滯，從而在輸卵管中種植，發(fā)育;輸卵管周圍炎，使輸卵管周圍發(fā)生粘連，管腔扭曲變窄;輸卵管手術(shù)后，如輸卵管結(jié)扎術(shù)后，可由瘢痕組織或輸卵管瘺管形成而導(dǎo)致受精卵著床在不正常的地方;輸卵管發(fā)育異常使管腔狹窄等。b)功能性因素:如由于激素水平的改變，導(dǎo)致輸卵管蠕動的改變，引起宮外孕。

本組患者全部予手術(shù)治療，預(yù)后良好。異位妊娠手術(shù)治療的優(yōu)點:a)可以迅速止血，以防反復(fù)出血，加重病情，延誤治療，給患者帶來不應(yīng)有的損失。b)盡快清除積血，預(yù)防積血感染和再次異位妊娠的風(fēng)險，c)對于有生育要求的患者，可做輸卵管成形術(shù)。d)早期手術(shù)治療一般不需輸血，既節(jié)約了血源，又給患者減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血患者發(fā)病急，病情重，短期內(nèi)易發(fā)生失血性休克，如處理不及時易危及生命。要做好宣教工作，育齡期婦女應(yīng)經(jīng)常保持外陰部清潔，注意經(jīng)期衛(wèi)生，預(yù)防感染，進一步預(yù)防輸卵管的感染;加強計劃生育工作，避免多產(chǎn)，減少宮腔操作次數(shù)，減少盆腔炎的發(fā)生;要提高婦產(chǎn)科醫(yī)師診斷技術(shù)水平，盡量避免遺漏早期異位妊娠，從而導(dǎo)致異位妊娠破裂發(fā)生內(nèi)出血;對于內(nèi)出血多的患者，尤其是休克患者，要積極搶救，邊輸血糾正休克邊手術(shù)治療，積極搶救患者的生命，并要考慮患者的生育要求和生活質(zhì)量，盡可能保留輸卵管，保留卵巢功能。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.

[3] 李大慈.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社，2001.