早期綜合康復治療對急性腦卒中患者吞咽困難的療效評價

申 健，鄧紅亮，崔 艷

(河北聯合大學附屬開灤醫院，河北唐山063000)

吞咽障礙及其引起的誤吸是急性腦卒中的嚴重并發癥。因此，要降低腦卒中患者的致殘率和病死率，提高其生活質量，對吞咽困難的早期康復治療及評價顯得十分重要［1，2］。近年來有關進食、吞咽障礙康復訓練的文獻報道［3，4］也越來越多，國內基本上以較為傳統的康復手段進行治療，國外許多醫院及機構多有獨立的吞咽醫學中心，采用系統化整體治療模式［5，6］。近幾年我們在臨床上對伴有吞咽困難的腦卒中患者，結合我們中醫一些獨特的治療方法，開展了早期綜合康復治療，并同時利用血氧定量儀測定血氧飽和度(SaO2)進行評價，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2010年12月在我院神經內科住院的首次發病的急性腦卒中且合并吞咽障礙患者160例，均符合全國第四屆腦血管病會議標準，經頭顱CT和(或)MRI檢查證實。入選標準:①經過臨床檢查或實驗室檢查診斷為腦卒中;②經過篩查有腦卒中相關的吞咽困難;③不存在顯著誤吸危險;④一般情況病情允許，能夠坐起或者站立;⑤沒有明顯智能障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況;⑥獲得知情同意書;⑦無肺部疾患。排除標準:①有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者;②既往有食管方面的吞咽異常。按患者或家屬意愿隨機分為綜合康復治療組(A組)和傳統康復治療組(B組)。A組80例，男57例、女23例，年齡44～78歲、平均61.4歲，腦梗死65例、腦出血14例、混合型卒中1例，大腦皮層和皮層下白質37例、基底節區35例、腦干8例。B組80例，男58例、女22例，年齡38～76歲、平均58.9歲，腦梗死58例、腦出血20例、混合型卒中2例，大腦皮層和皮層下白質40例、基底節區35例、腦干5例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者入院后24 h即開始進行綜合康復訓練，采用以下綜合康復訓練方法治療3周。基礎訓練包括①發音運動訓練，頰肌、喉部運動，冷刺激訓練，舌運動訓練及呼吸訓練。②攝食直接訓練:上述訓練成功后(以能否做主動運動為標準)可進行進食訓練包括進食體位、食物入口位置、食物性質(大小、結構、溫度和味道等)和進食環境等。③電刺激治療:該治療屬低頻電刺激范疇，刺激參數為雙向方波，波寬為700 ms，輸出強度為0～15 mA，頻率為變頻固定。④針灸治療。⑤心理治療。B組:使用傳統的鼻飼管護理等對癥處理，并給予冷刺激訓練治療3周。

1.2.2 飲水實驗分級 采用日本洼田俊夫飲水實驗標準，進行2次測試，計最短的時間。Ⅰ級為＜5 s，Ⅱ級為6 ～10 s，Ⅲ級為11 ～15 s，Ⅳ級為 ＞16 s或不能咽下。達Ⅰ、Ⅱ級者可拔除鼻飼管而正常進食，為治愈。Ⅲ、Ⅳ級為無效，仍需留置鼻飼管以輔助進食。

1.2.3 SaO2的測定 采用 Mindta Pulsox-7脈沖血氧定量儀測定SaO2，探極放置在“健側”手食指上，記錄基線值，連續測定飲水實驗期間和此后2 min的SaO2，記錄最大和最小值，間隔1 min重復2次(如果SaO2降低≥5%則不再作吞咽)，以基線值和最小SaO2值之差計算SaO2降低值(%)。在吞咽期間和此后2 min觀察咳嗽情況。在入院24 h和經過康復治療3周時各測定1次。

1.2.4 吸入性肺炎發生率 所有患者在住院期間觀察是否合并有吸入性肺炎，吸入性肺炎診斷標準為臨床癥狀、體征及胸部影像學檢查。

1.2.5 統計學方法 所有數據錄入前進行嚴格的校對，用Excel2003建庫，采用SPSS12.0統計軟件，兩組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 飲水實驗比較 A組治療3周時飲水實驗Ⅰ級25例、Ⅱ級18例、Ⅲ級13例、Ⅳ級13例、Ⅴ級11例;B 組分別為 10、15、17、16、22 例，χ2=13.21，P=0.015。

2.2 飲水實驗前后SaO2測定情況 A組入院時飲水實驗前 SaO2(96.3±1.21)%、飲水實驗后(93.1±1.12)%;治療 3 周時飲水實驗前 SaO2(96.2±1.15)%、飲水實驗后(94.5± 1.20)%，t=6.13，P＜0.01。

2.3 住院期間吸入性肺炎發生情況 A組吸入性肺炎發生率12.5%(10/80)，B 組 38.8%(31/80)，P ＜0.01。

3 討論

腦卒中患者發生吞咽障礙過去常采用鼻飼方法解決進食問題，缺乏積極主動的吞咽康復訓練，隨著康復治療的理念慢慢的被人們接受，臨床上逐漸的對這類患者開展了吞咽康復治療。但因大多采用較為傳統的康復治療手段，往往未能取得人們所期望的效果，導致患者及家屬的配合性下降，也影響了醫務者開展康復的積極性。近幾年隨著研究的深入提出了早期綜合康復治療的設想，但如何設計綜合康復治療手段以及針對每個患者的不同情況如何采取適當靈活的個體化治療方案是每一個臨床康復師的難題。對此我們根據我們前期研究經驗并進一步完善康復治療手段，包括了基礎訓練、攝食直接訓練、電刺激治療、針灸治療及心理治療等綜合治療。研究結果發現綜合康復組在3周時飲水實驗評分好于傳統康復組。通過綜合康復訓練可以防止咽下肌群發生廢用性萎縮;冷刺激可以加快吞咽反射的發生，提高患者對食物的知覺敏感性;舌肌及軟腭的運動訓練有助于口腔內壓力的升高，增加動力;喉運動訓練有助于咽部收縮肌的放松而使阻力下降。同時結果也表明綜合康復治療更有利于減少吸入性肺炎的發生。

目前，吞咽評價包括臨床(床旁)吞咽評價和儀器評價［7］。前者因為陽性預測值低，單純根據其尋找誤吸預測指標并不確切。后者因條件要求高還有一定的風險并不被患者接受，在臨床上大量開展有很大的困難，故目前臨床上還缺乏一種簡單易行且陽性率高的指標。誤吸可以導致反射性的支氣管收縮，通氣血流比例失調，從而使SaO2下降。因此利用脈搏血氧定量儀測定SaO2可以間接判斷誤吸的存在。從研究結果來看，腦卒中綜合康復組患者出院時SaO2降低值低于入院時，說明SaO2測定可以幫助臨床進行床旁評價吞咽功能，且提示綜合康復治療對吞咽困難有明顯療效。

因此，對合并有吞咽困難的腦卒中患者進行早期綜合康復治療是更加有效的，可有效地降低患者吸入性肺炎的發生率，改善患者的吞咽功能及生存質量，使患者最終回歸社會的康復目標得以實現。同時我們研究發現SaO2的測定對吞咽功能評價是安全、方便、有效的，可以為患者及早進行康復干預提供幫助，是作為臨床上腦卒中吞咽困難床旁評價指標之一。

［1］Howden CW.Management of acid-related disorders in patients with dysphagia［J］.Am J Med，2004，117:445-485.

［2］王麗平，解越.針灸治療卒中后吞咽困難的系統評價［J］.中國針灸，2006，26(2):141-146.

［3］竇祖林，蘭月，萬桂芳.神經性吞咽障礙的康復治療及其進展［J］.中華物理醫學與康復雜志，2006，28(11):788-791.

［4］陳勝云，張婧，趙性泉.腦卒中合并吞咽障礙的早期診斷及康復治療［J］.北京醫學，2007，29(1):4-6.

［5］Palmer JB，Drennan JC，Baba M.Evaluation and treatment of swallowing impairments［J］.Am Fam Physician，2000，61(8):2453-2462.

［6］Morris H.Administering drugs to patients with swallowing difficulties［J］.Nurs Times，2005，101(39):28-30.

［7］張靖，王擁軍.腦卒中吞咽困難異常表現與影像學表現的相關性分析［J］.中華物理醫學與康復雜志，2006，28(3):172-175.