急性冠脈綜合征人群背景因素與預后關系

熊利平 趙媛

(1.大理市第一人民醫院心內科;2.大理學院護理學院內兒科護理學教研室,云南 大理671000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕,繼發完全或不完全閉塞性血栓形成病理基礎的一組臨床綜合征、包括不穩定型心絞痛(Unstable angina,UA)、急性非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)和急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)。在西方國家由急性冠脈綜合征造成的死亡人數約占總死亡人數的1/3。在我阿國ACS也成為最為嚴重的流行病之一,發病率和死亡率呈逐年上升趨勢。現就急性冠脈綜合征人群的背景因素與預后關系作一綜述。

1 急性冠脈綜合征人群發病背景因素

1.1 不可干預的危險因素

1.1.1 年齡

本病多見于50歲以上的中老年人,但近年來ACS發病在許多國家出現了年輕化的趨勢。尸檢資料顯示動脈粥樣硬化可能在兒童期即已開始。

1.1.2 性別

本病男性多見,45歲之前女性ACS的患病率明顯低于男性,這是女性分泌正常濃度雌激素的結果,但是隨著絕經期雌激素分泌量的減少,女性ACS的患病率逐年升高,60歲以上女性ACS患病率明顯升高,與男性無明顯差別。

1.1.3 遺傳

家族中有在較年輕時患本病者,其近親得病的機會可5倍于無這種情況的家族。

1.2 可干預的危險因素

1.2.1 血脂

血液中脂質含量異常,血漿膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)升高是冠心病發生、發展的必備條件。美國心臟協會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)關于冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病的二級預防指南2006年更新版提出[1],對于所有冠心病以及其他動脈粥樣硬化性疾病患者,應該將 LDL-C降至＜2.59 mmol·L-1(100 mg·dl-1并認為將 LDL-C水平進一步降至＜1.81 mmol·L-1(70 mg·dl-1)亦為合理。

1.2.2 血壓

高血壓是常見的心血管病之一,冠狀動脈粥樣硬化病人60%～70%有高血壓,高血壓患者ACS發病率較血壓正常者高4倍。高血壓是導致左心室肥厚(LVH)的主要原因,李巖等[2]研究顯示高血壓左心室肥厚是急性心血管病和死亡的獨立的預測指標。

1.2.3 吸煙

曾有多項研究認為[3]:煙草霧中一氧化碳、尼古丁等可使組織及心肌缺氧,誘發冠狀動脈痙攣、血液黏度增高,干擾脂代謝,促進膽固醇類物質沉著;吸煙改變了血脂的構成,使高密度脂蛋白膽固醇減少,低密度脂蛋白膽固醇增加,血清抗氧化作用減低促進了動脈硬化、冠心病的發生、發展。臨床研究顯示,吸煙使心血管疾病病死率增加50%,心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。與非吸煙者相比,吸煙使冠心病發病提前10年[4]。被動吸煙也增加冠心病的危險性。

1.2.4 飲酒

劉品明等[5]研究發現東亞男性適量飲酒可降低冠心病發病率及病死率,隨著飲酒量增加,全因死亡的風險明顯增加,每日飲用酒精量不應超過40 g。過量飲酒則會導致ACS、心律失常、高血壓等心血管疾病,也會導致肝硬化、酒精性肝病、胃腸道腫瘤等疾病以及引發精神異常、犯罪等社會相關問題。有些學者認為紅葡萄酒中多酚類物質和黃酮類成分具有抗氧化作用,飲用紅葡萄酒應該是有益健康的,但是眾多研究顯示不同酒精飲料的心血管保護效應并無差別。

1.2.5 糖尿病

流行病學資料表明,糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是冠心病(Coronary heart disease,CHD)發病的獨立危險因素[6]。糖尿病患者中ACS發病率較無糖尿病患者高2倍,控制患者糖化血紅蛋白水平＜6%能更大程度地降低ACS發生率。薈萃分析[7]顯示對于糖化血紅蛋白在5%以上者每增加1%,心血管事件和死亡率相應的增加20%。

1.2.6 肥胖

腹型肥胖患者心血管疾病風險增加,其原因可能與內臟脂肪的代謝特點有關。體質指數(BMI)和腰圍是目前評價肥胖最常用的指標,大量研究證明,隨著BMI或腰圍水平的增加心血管病危險持續增加[8]。王薇等[9]研究顯示在BMI分層中加入腰圍指標可增加心血管病代謝危險的檢出作用,增加缺血性心血管病發病危險的預測作用。同時,腰臀比(WHR)[10]對于心血管病危險因素有著預測價值,WHR≥0.84是一個警戒線超過界限,預示增加了發生心血管病的危險因素。控制體重,維持BMI在18～24 kg·m-2

1.2.7 心理疾病

近年來,心理問題與心血管疾病之間的相互影響受到普遍關注。研究認為心理社會壓力是心血管事件的獨立危險因素[11]。鄧必勇等[12]2010年報道在住院冠心病患者中,約50%患者并發不同程度地焦慮和(或)抑郁癥狀。急性冠脈綜合征(ACS)患者已占冠心病患者的50%以上,趙宇等[13]研究顯示焦慮抑郁在ACS病人中的患病率較高應當引起臨床醫師的重視,抗焦慮抑郁治療可以降低急性冠脈綜合征伴焦慮抑郁病人的心血管事件的發生率。

1.2.8 高尿酸血癥

血中尿酸值增高與心血管疾病的危險因素共存,已成為危害人類健康的一種代謝性疾病,且發病率呈逐年增加趨勢。朱文華等[14]研究顯示高尿酸血癥的程度干預有助于心血管病變的改善,對防治亞臨床心血管病變有重要意義。

1.2.9 飲食

進食較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽,容易導致血脂異常、肥胖、高血壓和糖尿病,也會成為ACS發病原因。特別指出的是中國人攝入鈉鹽嚴重超標,我們必須減少鈉鹽攝入,每天食鹽控制在6 g以內。

1.2.10 職業

從事體力活動少,腦力活動緊張,經常有緊迫感的工作容易患ACS。有調查顯示,機關干部比下田耕作的農民易得此病。

2 急性冠脈綜合征的預后

2.1 各類型急性冠脈綜合征的近、遠期預后

調查顯示,ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的住院死亡率高于非ST段抬高急性冠脈綜合征(分別是7%和5%),但是6個月的死亡率兩者接近(12%vs 13%);長期隨訪發現,非ST段抬高急性冠脈綜合征的死亡率高于ST段抬高急性冠脈綜合征,4年隨訪兩者的死亡率相差2倍。這種中長期預后的差異可能與患者的自身情況有關:非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的年齡偏大,合并有更多的并發癥,特別是糖尿病和腎功能不全,冠狀動脈或其他血管病變更為嚴重或廣泛,或炎癥等刺激因素持續時間更長。不穩定型心絞痛患者的近期死亡率(30天1.7%)比NSTEMI或STEMI患者低。而其遠期結局(死亡率和非致死性事件)與NSTEM I相近,NSTEMI的遠期預后比STEMI患者更差。

2.2 急性冠脈綜合征預后相關因素(危險評分)

很多因素都會影響急性冠脈綜合征的預后,國內外有很多學者孜孜不倦的研究了導致ACS預后不同的相關因素.郭曉碧等[15]研究顯示了治療后血肌酐水平升高時影響急性冠脈綜合征患者近期預后極其重要的危險因素。Kosuge等[16]報道顯示,血清高敏C反應蛋白濃度升高是非ST段抬高的ACS患者30天再發急性心臟事件的獨立預測因子。Monteir等[17]報道顯示血糖升高時ACS近期及遠期不良預后的危險因素。Keller等[18]對1818例急性心梗患者觀察分析指出,心肌肌鈣蛋白不僅對急性心梗的診斷具有高度的敏感性和特異性,且是30天不良預后的獨立預測指標,說明心肌肌鈣蛋白對急性心肌梗死的診斷及危險評估均具有臨床指導意義。

2007年美國心臟病學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)指南[19]推薦所有有胸痛或其他心肌缺血癥狀的患者均應接受早期的危險分層,早期危險分層對患者近遠期預后的評價均有一定的價值,且高危患者更可以從早期冠脈再開通治療中獲益。GRACE風險評分是對急性冠狀動脈綜合征患者進行風險評估的首選方法。其中預測院內死亡的危險因素包括:年齡、糖尿病史、高血壓病史、心率、收縮壓、Killip分級、心臟驟停、初始心肌標志物、初始血清肌酐水平以及ST段偏離程度。預測出院后6個月死亡的危險因素包括:年齡、心肌梗死病史、充血性心力衰竭病史、心率、收縮壓、初始血清肌酐水平、初始心肌標志物升高、ST段壓低以及未行院內PCI。TIMI危險評分是臨床用于ACS另一較常用、價值較大的評分方法。其包括七個獨立的危險因子:年齡超過65歲,超過三個冠心病危險因子、冠狀動脈造影證實的冠心病、ST段偏移大于0.5 mm、在過去24 h超過兩次心絞痛發作、在過去1 w內服用阿司匹林和心肌肌鈣蛋白升高。國內學者鐘斌等[20]報道顯示臨床綜合風險積分和TIMI血流分級均可用于ACS的預后評估,尤其是對總事件有較好的評估價值。

綜上所述,高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸、不良飲食生活習慣、肥胖、心理疾病等均可引起ACS,對于未得此病的人群我們重在防范,避免出現可干預的危險因素。對于已患有ACS人群,我們對患者先進行早期危險分層,按照冠心病患者飲食生活習慣,規律服藥,盡量避免患者出現不良心血管事件,提高患者生存率及生活質量。

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