喉返神經頸段的解剖及意義

張宏亮，程明亮

(1洛陽職業技術學院，河南洛陽471002;2鄭州市衛生學校)

喉返神經與甲狀腺以及頸段血管關系密切，其分支與甲狀腺下動脈的關系以及喉支入喉位置變異較多，故甲狀腺術中易并發喉返神經損傷［1］。2009年1月～2010年12月，我們對40具(80側)成人尸體標本的喉返神經頸段及其分支進行解剖，觀察其與甲狀腺下動脈和甲狀軟骨下角的關系，為甲狀腺手術中喉返神經定位和保護提供解剖基礎。

1 材料與方法

40具成人尸體標本(甲醛液固定)中，男23具，女17具。均行頸部兩側喉返神經及其分支解剖，觀察喉返神經及其分支結構與甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角的關系，測量喉返神經前、后支入喉位置及其與甲狀軟骨下角尖端的距離。

2 結果

2.1 喉返神經頸段及分支的走行 在本組80側標本中，有72側(90.0%)喉返神經自迷走神經主干分出以后，行走在頸部氣管食管溝內;8側(10.0%)行走在甲狀腺峽平面以上的氣管食管間溝內，在甲狀腺峽平面以下離開該溝4.3～6.4 mm，之后又斜行入溝，其中右側6例、左側2例。在頸段發出喉外支和支配喉的喉支。有74側(92.5%)的喉支在入喉前分出前支(支配環杓側肌、杓間肌)和后支(支配環杓后肌和甲杓肌)，2側(2.5%)分出4支入喉，4側(5%)沒有分支而直接入喉。

2.2 喉返神經與甲狀腺下動脈位置的關系 基本有5 種類型:①有41.2%(左 26.2%，右 15.0%)的喉返神經位于甲狀腺下動脈及分支后方;②有21.2%(左 12.5%，右7.7%)的喉返神經位于甲狀腺下動脈及分支前方;③有17.5%(左12.5%，右5.0%)的喉返神經與甲狀腺下動脈分支相互交錯;④有11.2%(左 5.0%，右 6.2%)的喉返神經位于甲狀腺下動脈分支之間;⑤有8.7%(左5.0%，右2.5%)的甲狀腺下動脈及其分支穿行于喉返神經分支之間。

2.3 喉返神經分支與甲狀軟骨下角的關系 在80側標本中，有73側(91.2%)的喉返神經喉支在入喉前距甲狀腺下角尖端(16.8±7.5)mm處分為前、后支，其喉外支多在甲狀軟骨下角平面以下10.1～70.5 mm處發出。喉支的前支在入喉處距甲狀軟骨下角尖端的距離為(7.5±3.5)mm、后支為(7.2±3.6)mm。前支入喉位置在甲狀軟骨下角的前下、后下和直接下方者分別有48、19、6側;后支入喉位置在甲狀軟骨下角的前下、后下、直接下方這分別有21、43、9 側。

3 討論

3.1 喉返神經頸段的走行及其分支 通常情況下，喉返神經從迷走神經分出后，沿氣管食管溝向上到達甲狀腺手術區，之后發出喉支和喉外支［2］。根據本觀察，喉返神經的變異主要表現在其位置和分支。①位置:絕大多數喉返神經在頸部均在氣管食管溝內走行，有10.0%的喉返神經在甲狀腺峽平面以下離開該溝4.3～6.4 mm，再斜行進入溝內。②分支:喉返神經均于甲狀腺附近分出喉外支和喉支，有92.5%的喉支在入喉前分出前、后支;另有2.5%的喉支分4支入喉，5.0%無分支直接入喉。由于喉返神經的位置及分支多有變異，故甲狀腺手術中除注意對喉返神經主干注意保護外，還應加強對其分支的保護［3］。

3.2 喉返神經與甲狀腺下動脈的關系 過去認為甲狀腺下動脈是辨認喉返神經的固定標志。但根據文獻［4］，甲狀腺下動脈及分支與喉返神經及分支的關系并非恒定。本觀察中我們發現，喉返神經位于甲狀腺下動脈及分支后方者占41.2%，喉返神經位于甲狀腺下動脈及分支前方者21.2%，喉返神經與甲狀腺下動脈的分支相互交錯者占17.5%，喉返神經位于甲狀腺下動脈分支之間者占11.2%，甲狀腺下動脈及其分支穿行于喉返神經的分支之間者占8.7%。可見，喉返神經與甲狀腺下動脈的關系較復雜，且變異較為常見。這也是手術中誤傷喉返神經的原因之一［5，6］。根據本解剖結果我們認為，甲狀腺手術中，應先在頸總動脈內側緣顯露甲狀腺下動脈，再運用Simooms三角概念尋找喉返神經。這與文獻［7］的觀點相同。

3.3 喉返神經分支與甲狀軟骨下角的關系 本研究結果顯示，在80側標本中，有73側(91.2%)的喉支入喉前在距離甲狀腺下角尖端(16.8±7.5)mm處分為前、后支，喉外支多在甲狀軟骨下角平面以下10.1～70.5 mm的范圍內發出。喉支的前支和后支在入喉處距甲狀軟骨下角尖端的距離分別為(7.5±3.5)、(7.2±3.6)mm，入喉位置可在其前下、后下和直接下方;且喉返神經與甲狀軟骨的解剖關系相對比較恒定，即便喉返神經有變異，入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方［7，8］。故我們認為，甲狀軟骨下角作為辨認喉返神經的定位標志比甲狀腺下動脈更為可靠，這與文獻［9］觀點一致。

［1］趙俊，孫善全.甲狀腺手術區喉返神經及其分支的應用解剖研究［J］.中華外科雜志，2001，39(4):317-319.

［2］鐘世鎮.臨床應用解剖學［M］.北京:人民軍醫出版社，1998:165.

［3］郭興，易德保，張偉.喉返神經在頸部的應用解剖［J］.解剖學研究，2006，28(3):222-224.

［4］冉建華，孫善全，趙俊，等.與頸部手術相關的喉返神經的應用解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，2003，21(5):460-463.

［5］劉連密，武林楓，劉冰，等.顯露喉返神經的甲狀腺手術574例［J］.中國普通外科雜志，2004，13(5):340-342.

［6］陳廷玉，扈清云，歐葉濤，等.喉返神經及其分支與甲狀腺下動脈關系的應用解剖［J］.解剖學研究，2005，27(2):139-140.

［7］張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術中顯露喉返神經價值的Meta 分析［J］.中華普通外科雜志，2005，20(4):204-206.

［8］楊明智，龔捷音，阮寧，等.喉返神經解剖在甲狀腺手術中的應用研究［J］.中國普通外科雜志，2007，16(11):1042-1043.

［9］呂新生，歐陽植庭，丑虛白，等.喉返神經入喉點與甲狀軟骨下角的關系及其臨床意義［J］.中華外科雜志，1987，25(4):212.