老年人臨床麻醉安全管理探討

蔡鯉香 浙江省龍游縣人民醫院

麻醉科是醫院內強度高、病情重、風險大的科室之一，所有的麻醉操作都有導致損傷或死亡的風險，因此麻醉安全問題是麻醉科的頭等大事。作為一項高風險技術的麻醉實施者，麻醉師必須強化麻醉安全意識，有效進行臨床麻醉的安全管理，才能保證手術的順利進行和患者的生命安全。

麻醉安全管理問題直接關系到手術病人的生命安全，如何提高麻醉的安全性，是每一個麻醉師應該認真面對和思考的問題。尤其是隨著社會老齡化程度進程的加快，老年人作為受術者日益增多，而老年人因為機體臟器功能退化，儲備能力和代償功能減退，加上術前合并多種并發癥，極易在麻醉進行中或麻醉后出現失代償現象，甚至危及生命[1］。有資料顯示，70歲以上老年人的手術死亡率比一般病例增加3倍，其中麻醉死亡率約占2%［2］。

我們就老年人臨床麻醉安全的環節管理，從術前、術中、術后進行認真分析思考，以期能根據工作的實際，探索老年人臨床麻醉安全管理的長效機制，不斷提高老年人臨床麻醉服務質量和水平。

術前環節

一般準備措施 病人入院后為改善全身情況，應多關心患者，使其精神放松。改善患者的營養狀況，增強機體抵抗力，并戒煙和加強呼吸功能的鍛煉[3］。術前禁食可避免麻醉期間胃內容物反流及誤吸而導致吸入性肺炎或窒息，對于全麻腹部手術尤其重要。不管是擇期手術還是急診手術，麻醉醫師麻醉前查看病情、了解病史、參與術前準備，條件許可情況下應該參加術前討論[4］。

輔助檢查不可或缺［5］老年人容易出現支氣管炎或潛在通氣功能障礙，氧合效能較差，術前肺功能檢查可以及時發現阻塞性或（和）限制性通氣功能損害并對受損程度進行判斷。術前心電圖檢查有助于發現各類心電異常，包括各類心律失常、束支傳導阻滯、心肌缺血、低電壓等。

積極控制各類急慢性疾病和合并癥 慢支、高血壓、心血管及消化系統疾病是老年人的常見病和多發病，麻醉前應積極控制各類急慢性疾病，術前3天可常規使用抗生素；急性呼吸道感染病人除常規消炎祛痰外，應在炎癥控制1周后進行麻醉。

積極完善各類應急預案 麻醉前應積極做好各種應急準備，如斷電預案、斷氣預案。定期檢查和維護麻醉機和監測儀，使設備在發生故障前就得到維修和保養，減少因機械故障而引發的事故。準備好備用麻醉設備，以便發生機械故障時能及時替換，配置相應的急救設備。

術中環節管理

麻醉期間必須常規進行無創心電、脈搏、血壓和動脈血氣監測 有的醫生對一些硬膜外患者只使用監護儀監測無創血壓和SPO2，卻閑置心電監測。危重患者及長時間手術患者必須導尿監測尿量。

正確使用各類麻醉器械 給氧面罩、螺紋管、貯氣囊及麻醉喉鏡和牙墊是臨床麻醉使用頻率最高的物品之一，必須完善配置。同時掌握好麻醉用藥的時間和劑量，確保“麻得適度，醒得及時”。無論患者術前有無通氣功能障礙，術中采用單肺或雙肺通氣，可保證其動脈血氣基本正常。避免在麻醉手術中套管針滑脫，堵塞，接頭脫落等現象發生。控制呼吸時避免過度換氣或通氣不足，在IPPV時保持氣道壓在12－25cmH20。

及時查找各類意外情況的原因并正確處置 及時發現誘導期和維持期間發生的心律紊亂，多數與術中心包內探查、肺門組織牽拉有關，采取必要的措施給予預防。而任何引起單肺通氣者雙腔管移位，痰液阻塞的原因，均可導致通氣不良、低氧血癥的發生[6］。老年人氧儲備能力降低，氣管插管時除了交感神經興奮引起RPP升高使心肌氧耗量增加外，在插管不順利時尤易發生缺氧，而采用高頻噴射通氣下完成氣管或支氣管內插管，有利于防止缺氧性心律失常[7］。

術后環節管理

麻醉的刺激易導致患者引起呼吸、循環、內分泌等系統生理功能的改變，加強麻醉術后環節管理可促進患者的康復，減少并發癥的發生。

加強術后監測 患者回病房后繼續給予無創心電、心率、血壓、脈搏血氧飽和度（SaO2）監測，有條件的還可作呼氣末二氧化碳（ETCO2）監測。麻醉后拔氣管導管時應在醫生的指導下進行。鼻導管或面罩吸氧時，宜根據血氣監測調整吸入氧流量2－6L/min；對排痰困難者采用吸痰管或纖維光學支氣管鏡清除呼吸道分泌物。對術后并發心律失常、肺不張、低氧血癥、高血壓并發癥者，及時對癥處理，加強對術后血壓的監測和應激原的管理[8]。

積極處置術后并發癥 有呼吸困難，每分通氣量不足或分泌物較多者，宜采取預防性留置氣管導管并適當給予機械呼吸支持。老年患者在拔管前應仔細測定肌張力及通氣功能的各項指標，如潮氣量、每分鐘通氣量及氣道阻力、呼吸頻率、血氧飽和度以及必要時做動脈血氣體分析等。術后低體溫可導致出血增加，使代謝率降低，機體氧供減少，導致酸中毒；免疫功能損害尤其是中性白細胞的氧化殺傷作用降低，使機體對傷口感染的抵抗力降低，從而導致傷口感染率的增加；此外還可對心肝腎各臟器功能造成損害，嚴重的常可致死，應給予高度重視。

加強術后護理 合理吸氧及霧化治療，定時協助和鼓勵病人咳嗽排痰，適當鎮痛。對排痰困難者應及時采用積極措施，如鼻導管或纖維光學支氣管鏡吸痰，應用祛痰藥物等，以保持氣道通暢。

總之，麻醉質量管理是麻醉安全管理的根本，臨床工作中應加強麻醉安全管理的力度，充分發揮其在醫療風險控制和安全保障中的作用。麻醉安全管理應著重抓好3個環節[9]：第一，做好術前管理。制定和完善各種制度、職責、質量標準、操作規程和安全防范措施，其重點在于預防問題的發生，而不是在事后進行檢查和補救。第二，重點抓好術中環節，落實各項麻醉質控措施，督促嚴格執行各項制度、規程、標準等，及時發現和處理各種問題。第三，重視術后管理。雖然不能預防麻醉缺陷，但更能評價麻醉的整體效果，促進永久和根本性的質量改進。只有在臨床麻醉的全過程中，對任何可以影響麻醉質量和效果的問題進行原因分析，提出整改措施，實施持續質量改進，對問題的解決與否進行跟蹤，才能使麻醉安全管理始終處在一種良性循環，保證臨床麻醉安全實施[10]。

1 高玉華，楊晏芳，陳昆洲.老年急重病人麻醉的有關問題[J].中華麻醉學雜志，1986,6(3):159-160

2 Miller RD.Anaesthesia（3）32nded，Chuchill Livihdlstone，New York，1986,1801-1806

3 魏忠友.482例老年患者麻醉處理體會[J].中華麻醉學雜志，1994,2(1):45

4 嚴雪群.護理安全隱患及防范對策[J].醫院管理論壇，2010,27(2):43-45

5 孔國珍，原桂華.手術安全檢查在手術安全管理中的應用研究[J].醫院管理論壇，2011,28(1):27-28

6 胡風珍，費杭模.老年病人靜脈復合全麻拔管期循環和呼吸變化的臨床觀測[J].臨床麻醉學雜志，1998,2(14):61

7 李恒林，王大柱.神經外科麻醉實踐[M].北京：人民衛生出版社，2004,255

8 馬燕蘭，白俊柳.腹部術后高血壓監護[J].中華護理雜志，1995,30(4):202

9 翟高峰.醫療重點環節質量與安全管理的實踐[J].醫院管理論壇，2010,27(9):23-25

10 羅俊，劉進.門診胃腸鏡麻醉的流程規范和安全管理探討[J].中國誤診學雜志，2007(8):1860-1861