鎖定鋼板微創治療脛骨遠端骨折的療效分析

陳雁華 王 春 林鴻寬 劉成招 劉建全 金秀榕

福建醫科大學附屬閩東醫院，福建福安 355000

脛骨遠端骨折為臨近踝關節或波及踝關節的骨折，脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的 7%[1]，多合并腓骨下段骨折，穩定性差，治療較為棘手。脛骨遠端軟組織薄弱，骨折部的皮膚及軟組織條件差，傳統的切開手術易加重損傷，引起皮膚軟組織壞死 ，進而出現骨鋼板外露，嚴重者導致骨髓炎發生，影響骨折的愈合及踝關節功能恢復。2007年8月～2010年12月，筆者采用經皮鎖定解剖型鋼板內固定治療30例脛骨遠端骨折，取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男17例，女13例，年齡18～65歲，右側骨折16例，左側骨折14例。致傷原因：扭傷5例，重物砸傷6例，交通傷17例，高處墜落傷2例；合并腓骨下段骨折10例，同時合并內外踝骨折3例，閉合性骨折24例，開放性骨折6例；其中19例有不同程度的小腿內側軟組織損傷；15例小腿有皮膚軟組織輕度挫擦傷；4例出現有小腿張力性水皰；開放性骨折中GustiloⅠ型4例，GustiloⅡA型2例。采用AO分類方法對脛骨遠端骨折進行分型：A1型12例，A2型6例，A3型2例，B1型6例，B3型4例。合并傷：脾破裂1例，骨盆骨折1例，股骨頸及粗隆骨折1例，股骨干骨折4例，股骨遠端骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 軟組織條件良好的閉合性骨折，均在未出現嚴重水腫及傷口邊緣破壞前，行閉合復位內固定，時間均在受傷后2～3 d；開放性骨折（GustiloⅠ或ⅡA），時間均在受傷后的8～10 h，Ⅰ期閉合傷口；軟組織條件較差或者腫脹較重閉合性骨折一般均暫時行手法復位，石膏托外固定制動+跟骨牽引，于傷后5～7 d軟組織腫脹消退后，皮膚出現皺褶后，行閉合復位解剖型鎖定鋼板內固定手術。

1.2.2 手術方法 所有閉合性骨折在C臂X線監視下，采用手法復位骨折端，閉合穿釘內固定術。術中患者均采用仰臥位，大腿近端綁止血帶，常規消毒，鋪無菌單，采用氣管插管靜脈復合麻醉或腰硬聯合麻醉，手法復位骨折端后鋼板先放于皮外，鋼板長度離骨折端均大于3孔及以上，C臂X線機明確位置，正確后做好標記，于內踝處做一弧行皮膚切口，長約3 cm，切開深筋膜，不切開骨膜，用骨膜剝離子建立脛骨內側深筋膜與骨膜之間潛行隧道。經隧道將鋼板置于脛骨前內側，于鋼板近端另做1 cm皮膚切口，助手牽引復位，經鋼板遠近端的定位孔各打入1枚克氏針做臨時固定。若存在側方移位，可通過鋼板上普通螺絲釘孔，鉆入1枚螺絲釘糾正側方移位，注意鋼板與脛骨貼合，C形臂X線機下檢查復位滿意后，在骨折兩端解剖型鎖定鋼板上，用鎖定導向器，逐一鉆孔、測深、絲攻、各擰入3枚及以上鎖定螺釘達到有效固定（見圖1）。C形臂X線機透視再次確認位置良好后，沖洗切口，放置橡皮片引流，縫合切口。合并腓骨下段骨折及外踝骨折的患者，同時外踝骨折行1/3管型鋼板或者解剖型鋼板內固定，腓骨骨折端超過外踝15 cm以上的可不選擇鋼板內固定。注意手術過程中持續牽引，不切開骨折端。

1.2.3 術后處理 術后厚沙墊加壓包扎，彈力繃帶固定，抬高患肢3～5 d，靜脈滴注抗生素1 d，第2天后拔除橡皮引流片，并行股四頭肌鍛煉及踝關節趾屈背伸主動活動。根據骨折愈合情況，術后6～10周開始患肢逐漸部分負重，骨折臨床愈合后完全負重活動，術后10～24個月取出內固定。

2 結果

30例患者均獲得隨訪，時間10～24個月，骨折均獲得骨性愈合。見圖1。愈合時間為8～12個月，無內固定松動、折彎、折斷、退出及畸形愈合發生，29例傷口均Ⅰ期愈合，1例術后軟組織感染，其中1例GustiloⅡ型開放性骨折，術后傷口皮膚出現局部感染，經靜脈使用抗生素和傷口換藥后愈合。無感染擴散、鋼板外露等并發癥，無骨髓炎發生，參照Mazuretal的踝關節癥狀和功能評價標準[2]，包括疼痛、跛行、行走距離、使用拐杖或支具，踝關節活動范圍等情況，對踝關節功能康復情況進行評價:優（＞92分）18例，良（87～92分）10例，可（65～86分）1例，差（＜65分）1例，優良率為93.3%。

圖1 脛骨遠端骨折（AO分型A1型）

3 討論

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發生率較高，約占5.1%，且脛骨遠端粉碎性骨折多由高能量損傷引起，軟組織損傷較重，傳統術式容易導致皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合或不愈合等嚴重并發癥，以致內固定失敗。而應用脛骨內側微創解剖型鎖定鋼板內固定手術，能有效地解決軟組織問題，減少了對骨折處內環境的干擾，血運保護好[3]，同時為其愈合提供適合的生物學穩定性，且鋼板遠端較薄，對皮膚張力小，對軟組織血供影響小，有利于皮膚軟組織及骨折的愈合。

現在骨折治療觀念已經由國際內固定協會AO理念向生物學內固定BO理念的轉變，人們認識到利用合理的復位技術盡量保護骨折的血運，強調有效地固定而非堅強內固定達到骨折合理的生理固定是至關重要的[4]。經皮鎖定解剖型鋼板內固定術是在生物固定基礎上發展起來的一種新型鋼板內固定技術[5]。近年來，經皮鎖定解剖型鋼板技術治療脛骨遠端骨折在臨床廣泛應用，并取得了較為滿意的效果[6]，術中手法復位后C臂X線機透視經常發現骨折端存在側方移位。而通過鎖定鋼板上的普通螺絲釘空，鉆入1枚螺絲釘，可糾正側方移位，若未使用普通螺絲釘糾正側方移位，直接在上鎖定螺絲釘，可能無法糾正側方移位，出現骨折不愈合或延遲愈合。若出現側方移位時，應用傳統AO理論糾正側方移位，需要切開骨折端、廣泛切開軟組織及剝離骨膜，影響了骨折愈合的生物環境，容易導致骨不連和骨折延遲愈合。而利用BO理念用MIPPO方法將解剖型鎖定鋼板應用于脛骨內側，通過可靠的間接復位、準確定位及鋼板插入位置，手術時避免了骨膜剝離及周圍軟組織廣泛分離，可以最大限度地保護骨折端的血供，為骨折及皮膚愈合提供了基本條件。

盡管經皮鎖定解剖型鋼板屬于微創技術，對于比較嚴重的軟組織損傷患者，以及切口周圍出現感染的患者，不適合應用，對于Pilon骨折骨折端對位對線欠佳的患者慎用或采用上述辦法固定后，再采用正中切口，充分暴露脛距關節面，復整關節面后，前方采用小“T”板固定；皮膚軟組織條件好的患者可通過手法復位，石膏托外固定制動+跟骨牽引，有利于組織腫脹消退，但仍有局部軟組織的并發癥出現，本組資料中有1例患者出現切口淺表感染，經加強換藥及應用抗生素后痊愈，考慮切口感染可能與受傷當時直接暴力引起損傷及一些手術的操作有關。對于骨折端皮膚條件差的部位，動作要輕柔，兩端切口盡量遠離條件差的區域，避免影響局部的血供，以降低皮膚壞死、鋼板外露、骨髓炎發生等風險[7]。

綜上所述，利用MIPPO方法應用解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折有很好的療效，具有操作相對方便、創傷小、感染率低、愈合率高、有利于軟組織修復等優點，術后患者早期踝功能鍛煉，可防止踝關節內粘連和關節僵硬，恢復踝關節功能，促進骨折有效愈合，使其盡早參加各項社會活動。因此解剖型鎖定鋼板內固定術是治療脛腓骨遠端骨折的一種理想的內固定方法。

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