病歷質量檢查問題分析及對策研究

董 瑞

山西省運城市中心醫院醫務部，山西運城044000

病歷是醫務人員對患者實施檢查、診斷、治療、護理等醫療活動過程中獲得的有關資料并進行歸納、分析、整理的全面記錄和總結。病歷記錄了患者疾病發展的全過程，也反映了診療工作的全過程；病歷既是確定診斷和制定治療、預防措施的依據，也是教學、科研和學術交流的重要資料[1]。因此，病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷質量的高低不僅體現出醫療機構的醫療、教學、科研和管理水平，也體現著醫務人員的專業、邏輯、法律和文化素質。規范病歷管理，提高病歷書寫質量[2]，是加強醫院建設，保證醫療安全的迫切需要。

2011年筆者所在醫院開展“三好一滿意”活動，為了加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”，共抽取92份住院日大于10 d的病歷進行評比。病歷基本覆蓋臨床的每個醫療小組，通過點評，發現問題，及時反饋整改，提高病歷書寫質量。

1 資料與方法

為摸清筆者所在醫院病歷書寫中存在的具體問題，筆者以臨床科室醫療小組為單位，每小組抽取1份住院日大于10 d的病歷，全院共抽取92份。根據2010年山西省《病歷書寫規范》中的住院病歷質量評價標準，確定質量控制的具體內容。并請外院專家對其進行詳細點評，避免本院質量控制醫師的避重就輕式點評，從而使點評結果客觀、公正。

2 結果

本研究共點評病歷92份，結果如下：最高分97.5分。甲級病歷（90分以上）共25份，乙級病歷（80～89分或單項否決1項）共65份，丙級病歷（80分以下或單項否決2項以上）共2份。見表1。

表1 病歷缺陷統計表

3 討論

從這次病歷檢查來看，出現問題最多的就是書寫不規范。這個問題從“病案首頁”到“書寫基本要求”這6大版塊中都有出現，而且次數都比較多。如“病案首頁”中的書寫不規范主要是簽名不規范，有缺項如身份證號缺項（消空）、戶口地址不詳細、日期沒有很好的執行24 h制等。“入院記錄”中的書寫不規范主要是現病史描述有缺陷、個人史缺項、24 h執行混亂、專科查體記錄有缺陷等等。具體問題主要集中在以下幾點：①病案首頁：書寫不規范（84例），主要有24 h制執行混亂、醫師簽名不規范、年齡和身份證號不符、身份證號消空、戶口居住地址不具體、手術患者未填血型等。②入院記錄：現病史描述有缺陷（54例）有：癥狀持續時間及如何緩解、就診情況描述不具體、與鑒別診斷有關的陰性體征未寫、現病史中缺飲食及體重變化等。既往史/個人史缺項（39例），主要有：既往史缺手術史及輸注血液制品史，個人史缺毒物、工業粉塵及放射性物質接觸史，缺冶游史。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征（14例）。③病程記錄：首次病程記錄中記錄過于簡單，診療計劃不具體，敘述欠規范，如：“擇日手術治療”不規范；重要治療在病程中未做記錄或記錄有缺陷（12例）；抗生素應用時間過長，未體現抗菌藥物分級管理（8例）；上級醫師查房記錄無重點內容或未體現教學意識（18例）；手術記錄有缺陷（18例）；未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明（11例）；檢查結果異常無分析、判斷、處理及結果的記錄（14例）；無手術前術者查看患者的病程記錄（9例），術前小結注意事項記錄簡單，流于形式；疑難危重病例討論主持人無總結性意見，寫成“同意以上兩位醫師觀點”不規范。④出院記錄：不規范書寫（14例），有：24 h制混亂；診療經過不詳細；出院醫囑不具體，不寫院外繼續用藥的具體方案。⑤輔助檢查及醫囑：書寫不規范（11例）如中英文混雜，“胸部未見異常”寫為“胸P未見確切異常”；化驗單上臨床診斷缺如。⑥書寫基本要求：簽名字跡潦草，不易辨認（31例）

原因分析：①24 h制執行混亂是本次出現問題最多的地方，原因是電腦程序設置問題，電腦顯示是24 h，但打印出來時間顯示方式有所改變。如電腦顯示：08：06：54打印出來為：8：06：54。②醫師責任心和法律意識不強[3]，對病歷書寫認識不足，未認識到病歷在醫療、保險、醫療糾紛和醫療事故鑒定中所起的重要作用，認為只要看好病、手術做得漂亮就行。③科室患者多，醫生少，造成醫生長時間超負荷工作，往往不能按時完成病歷書寫，有的則能簡則簡，記錄不完整，存在漏項，憑回憶記錄，缺乏真實性。④上級醫師對病歷質量檢查把關不嚴，對下級醫師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對輪轉醫師書寫的病歷嚴格把關不夠。⑤科室主任未認真履行職責，對病歷質量管理不夠重視，管理不到位，待患者出院歸檔前才簽名，這種回顧性的簽名難以保證對當時病情或手術記錄的內容準確完整和真實。

4 簽字往往流于形式，未盡審查義務

相關措施：①與醫院信息科溝通，重新設置電腦程序，使電腦顯示和打印一致。②針對送審病歷點評結果，由業務副院長帶隊，組織醫務科人員下科室分別與全院各臨床科室科主任及全體醫師進行了面對面的逐一反饋、談話。同時將2份丙級病歷書寫醫師調離臨床科室到病案室學習，通過這種形式的反饋，對各科室臨床醫師尤其是青年醫師的震動很大，對筆者所在醫院的病歷書寫質量的提高產生深遠影響。③組織各相關科室人員認真學習，提高對病歷書寫的認識，同時組織專家對醫生病歷書寫進行持續性指導，發現問題及時反饋和糾正，將病歷書寫缺陷控制在最小范圍內。④強化科主任負責制。科主任必須高度重視病歷書寫，嚴格管理，嚴格審查，簽字后出現問題就要負責[4]。⑤端正態度提高法律意識。病歷全過程的真實寫作是醫師職責的重要內容，寫好病歷是對患者、社會法律負責的具體體現[5]。因此要定期組織全體醫務人員進行《病歷書寫基本規范》和《醫療事故處理條例》的學習，從根本上意識到病歷書寫的重要性，養成規范書寫病歷的習慣，樹立預防為主理念。實事求是，認真客觀地記錄全部病情，以保證患者的合法權利，也保護醫務人員的自身利益。⑥定期總結整改。改進考核獎罰體系，加強醫療質量各個環節的督導檢查，對檢查結果及存在問題進行分析、評價、匯總，并結合實際情況提出相應整改和持續改進措施。定期組織檢查、撰寫《醫療質量檢查通報》，并在全院醫療質控會議上通報。提交醫院醫療質量管理委員會討論，將各臨床科室的醫療質控成績列入當季考核，與獎金晉升掛鉤，必要時可落實到個人，促進全院醫務人員重視醫療質量醫療安全工作，不斷提高病歷書寫質量。

[1]李和平，李梅.病歷書寫規范[M].太原：山西科學技術出版社，2010：11.

[2]姚遠，王國祝，陳月，等.關于病案質量控制幾個問題的思考[J].中國醫院管理，2000，20（6）：40-41.

[3]劉瑞，宇文銳，楊俊萍.1305份病案缺陷分析與對策[J].中國病案，2011，12（1）：29.

[4]劉力平，牛義軍.病歷書寫存在的主要問題與對策[J].中國病案，2009，9

（8）：24-25.

[5]王怡．病歷書寫存在的問題及其法律后果[J].中華醫院管理雜志，2002，18（12）：744．