尼莫地平加腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的預后

田志強 牛延良 祈 萌 苗 勤

鄭州大學第五附屬醫院神經內科第二病區 鄭州 450052

蛛網膜下腔出血（SAH）為神經內科常見危重急癥，死亡率明顯高于其他腦血管疾病。早期多伴有劇烈頭痛、煩躁不安、焦慮障礙，常使患者不能保持安靜狀態，使病情加重。腦血管痙攣（CVS）則是SAH患者致殘及死亡的主要原因。尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有良好的脂溶性易于透過血腦屏障，進入腦組織，對缺血性腦損害有保護作用。本文通過采用微量泵入尼莫地平針并行腰穿腦脊液置換術來探討能否有效減少腦血管痙攣及改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均選自我院神經內科2006－02～2010－08急性蛛網膜下腔出血共74例，男50例，女24例；年齡40～79歲，平均（60.15±10.71）歲。隨機分為治療組（尼莫地平＋腦脊液置換組）38例和對照組（尼莫地平組）36例。2組患者均為發病6 h內入院，診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂標準［1］，均經CT及腰穿腦脊液檢查證實；腦血管痙攣的診斷標準以SAH再次出現意識障礙、精神癥狀、運動障礙或感覺障礙，復查CT或DWI發現梗死灶，并排除再出血、感染、水電解質酸堿平衡紊亂。

1.2 方法 所有患者入院后均持續微量泵入尼莫地平針14 d，劑量0.5～2 mg／h，以血壓不下降或血壓較高患者血壓下降幅度低于20%來調整泵速。連用2周以上后改為尼莫地平片40 mg，q 6 h。在患者能夠耐受的情況下，盡量選擇較高泵速［2］。均予以20%甘露醇降顱壓、6－氨基己酸止血及維持水電解質平衡及對癥支持治療。在此基礎上行腰穿腦脊液置換術，隔日1次，每次以無菌生理鹽水10～20 mL進行等量腦脊液置換，腰穿腦脊液置換3～6次，平均3.6次。

1.3 觀察指標 觀察2組患者發病1個月內頭痛持續時間，CVS的發生率、病死率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0統計資料軟件處理數據。計量資料均采用±s表示，計量資料應用t檢驗，計數資料應用卡方檢驗。檢驗水準a＝0.05。

2 結果

2.1 2組頭痛持續時間比較 治療組頭痛持續時間明顯比對照組縮短（P＜0.01）。治療組頭痛持續1～3 d 5例，4～7 d 24例，8～11 d 8例，12～15 d 1例；對照組分別為1、15、12、8例。

2.2 2組CVS發生率、病死率比較 治療組CVS的發生率和病死率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組CVS發生率、病死率比較 ［例（%）］

3 討論

尼莫地平作為新一代二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，其藥理作用主要是阻斷細胞膜上的鈣離子通道，減少細胞外鈣進入細胞內，同時直接刺激神經細胞鈣離子ATP酶，使其活性增高，一方面促進胞漿內鈣的排除，另一方面增強線粒體、內質網等鈣庫的攝取和儲存鈣的作用，從而大大減輕神經細胞鈣超載，使繼發性損害及腦水腫減輕［3］。

另外，尼莫地平選擇性擴張腦血管作用［4］，表現為只對小血管，特別是直徑＜100μm的微血管和阻力較高的痙攣血管具有擴張作用，而常規劑量下對正常血管并無明顯擴張作用。給予尼莫地平后，痙攣的微小血管擴張，一方面使腦組織血流量增加，減少神經功能缺損；另一方面使大血管內血壓下降，位于大血管處的動脈瘤內血壓隨之下降，使動脈瘤趨于穩定，減少再出血。早期使用尼莫地平預防腦血管痙攣是安全的，不增加再出血率［5］。通過上述機制及其他多種機制，如抗炎［6］，減少了CVS的發生率，從而減少了死亡及致殘率，但尼莫地平無法消除出血后留在蛛網膜下腔中的積血對神經系統的毒害作用。張明［7］、張慧敏［8］發現，SAH 后其積血和受損的血管內皮或腦組織可釋放出某些物質，如兒茶酚胺、5－羥色胺、前列腺素等作用于血管壁，產生暫時不可復性血管收縮，這些物質稱為致痙物質。SAH后腦血管超微結構發生炎癥細胞浸潤和顯著的動脈中層壞死，導致CVS。慢性CVS時氧化血紅蛋白可使Ca2＋內流與調節蛋白結合，引起血管平滑肌收縮，從而導致顱內血管持續性痙攣。本研究通過間斷腦脊液引流，把腦脊液中對神經系統有毒害作用的物質排出體外，從而減少CVS的發生，最終減少了病死率，提高了生存率。這更加證明了盡管腦脊液置換不是一種先進的技術，但通過臨床實踐，腦脊液置換可有效減少腦血管痙攣及改善預后，是一種值得推薦的治療方法。

［1］王新德編著 .神經病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002.555.

［2］何雯，汪慧 .不同劑量尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］.臨床神經病學，2005，18（2）：149－150.

［3］易聲禹，費舟，徐如祥 .尼莫地平救治重型顱腦損傷的理論基礎與臨床研究［J］.中華神經外科雜志，1994，10：29.

［4］王桂紅 .尼莫地平在中樞神經系統疾患中應用的藥理學基礎［J］.國外醫學·腦血管疾病分冊，1997：5：96－99.

［5］閻喜格 .尼莫地平對蛛網膜下腔出血后再出血的影響［J］.中國腦血管病雜志，2004，6（1）：258－260.

［6］陸士奇，孔小明，冀勇 .尼莫地平在蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣中的抗炎性作用［J］.Chin J Crit Care Med，2005，25（11）：808－811.

［7］張明 .蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的最新研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2006，33（4）：386－390.

［8］張慧敏 .早期腦脊液持續引流治療蛛網膜下腔出血臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（1）：97.