泛福利化背景下門診統籌更應堅守按規律辦事

文/方少華

方少華 浙江省人力資源和社會保障廳醫療保險處主任科員

當前，社會保險領域最缺的是按規律辦事，最需要的當然也是按規律辦事。因為社會保險領域的泛福利化傾向在社會各界包括政府管理人員中十分明顯，由此引發各種盲目提高待遇的做法接踵而至;全民免費醫療的爭論曾經一度甚囂塵上。在這樣的背景下，基本醫療保險門診統籌制度的構建問題應運而生。

其實，問題不在于是否要提高保障待遇水平，而是如何提高，何時提高，提高多大幅度，以及待遇提高與籌資水平如何有效匹配等問題。具體到建立基本醫療保險門診統籌制度，問題不在于要不要建立，建立是必要的，關鍵是如何建立，即建立怎樣的基本醫療保險門診統籌制度。

基本醫療保險門診統籌制度的內在機理，是發揮醫療保險基金的互助共濟作用，實現有限的保險基金最佳配置，即實現將疾病負擔的風險在健康人群和患病人群之間進行有效分擔，也實現在人的一生中健康時段與疾病時段之間的合理分擔，從而實現醫保基金經濟效益和社會效益的均衡。而這一均衡既取決于制度建立后的管理水平是否夠高，也取決于制度設計的科學性本身。方便刺激消費，福利造成浪費。門診統籌制度的建立和可持續發展，面臨管理上的挑戰是顯而易見的。然而要說明這一點，特別是讓社會各界普遍接受這一點，難度也不小。常見于門診統籌制度建與不建的爭論，門診賬戶包干、門診費用直接補償等門診統籌方式的爭論，就能看出實現均衡并不易，可持續發展更不容易。

作為從事社會保險多年的實踐者，筆者有一個深刻的體會，隨大流是件很容易做到的事情。而職業紀律或說職業道德的要求又讓一名有良知的醫保人不能僅僅停留在人云亦云、隨大流的執行層面，而應該更多地從國家的長治久安、經濟社會和諧發展、人民群眾獲得真正健康保障的角度，從尊重社會保險規律的基本要求出發，提出自己作為業務人員的見解。

基本醫療保險門診統籌制度的建立，必須遵循門診醫療消費的特點及其管理的要求。門診醫療消費，具有彈性大的特點。許多門診醫療行為是可有可無、可看可不看的“自由裁量行為”。前段時間與復旦大學一位老師交流時，他在講到門診醫療消費的大彈性時，舉了這樣一個例子。說在英國（英國實行的社區免費醫療）有一位老太，幾乎每天都要到社區去看病，量血壓、配點藥、與病友聊聊天，等等。有幾天老太沒來看門診，竟引來病友們的好奇，紛紛打聽老太怎么啦，幾天沒來看門診竟然成了一種反常現象。這個例子告訴我們，門診醫療消費是高彈性的，很多時候，這些就診行為是不必要的，是浪費。如果我們建立的是這樣一種門診統籌制度，以目前每人年均籌資不足300元的額度，是無論如何也負擔不起的。

為此，我們建立基本醫療保險門診統籌制度，要避免泛福利化傾向下的人云亦云，避免好事做“絕”。要在制度建立之初就堅守社會保險的內在規律，在經濟效益和社會效益之間找到均衡點。一是籌資水平不可過低，尤其是個人繳納部分不能太低。社會保險的籌資，強調個人責任到位，這個到位不落實，社會保險不成為社會保險，而會成為福利的代名詞。二是門檻不能過低，必須設置起付線，將“自由裁量權大”的可有可無的就醫行為擋在報銷范圍之外，讓有限的基金用在真正需要救治的參保人員頭上。三是待遇水平不能過低。國家規定，門診統籌報銷比例不低于50%。筆者是非常認可這一比例的。當然高于這一比例的，也行，只要你的籌資水平和管理水平能保障這一比例的落實。但低于這一比例，顯然是說不過去的。為什么？因為過低的保障水平，無法真正化解疾病的經濟風險，這樣的保險制度就會失去其存在的價值。筆者傾向于70%的報銷比例，因為這個比例可以解決大部分患病較重的參保人員的經濟負擔，可較好地激發出參保人員的節約意識，同時與目前繳費水平相一致。按照2008年到2010年三年城鎮居民基本醫療保險費用支出情況分析，初步預計年人均籌資350元，即可以落實門診統籌報銷比例70%的目標（籌資水平還受參保規模變量的影響，參保人群的規模小籌資比例一般要更高）。

門診統籌的建立除了政策設計要講科學外，強化管理是十分重要的。醫療保險是對醫療服務進行合理補償的一種社會機制，雖然其管理的對象之一是醫療行為，但不能說醫療保險就是醫學。醫療保險一直以來被世界管理學界認為是白色的泥潭。本人也認為醫療保險與管理學的血緣關系更近，而與醫學的關系則要疏淡得多。因此，建立基本醫療保險門診統籌制度后，強化各項管理措施，確保有限醫保基金的最佳配置就成為醫保管理部門必須解決的問題。

有一種思路是建立社區首診和雙向轉診制度。即在門診統籌制度中，要求門診統籌的享受人員必須在社區衛生服務機構進行門診，否則醫保基金不予支付。社區衛生服務機構的選擇由參保人員自定，原則上一年一定。醫保管理部門每年以按人頭付費的方式與社區衛生服務機構進行結算。只有當社區無法處理相應病情的情況下，方可向上級醫院進行轉診，轉診的費用由轉出的社區衛生服務機構承擔。一旦病情穩定并進入康復期，則上級醫院要即時轉回社區衛生服務機構。作為轉出的社區衛生服務機構可根據病人病情變化情況要求上級醫院及時下轉病人，以節省相關費用。我認為這種管理思路比較適合在醫療分級治療體系健全的地方推行，而在我國現階段推行起來壓力肯定不小。特別是由醫保管理部門來直接推行原本由衛生系統負責的醫療分級管理，一是會有越俎代庖之嫌，二是在實踐中也難有好的效果。醫保部門的辦法就是讓在社區衛生服務機構就診的門診費用報銷比例遠遠高于在三級醫療機構發生的門診費用可報銷比例。比如可以規定社區的報銷比例60%，三級醫療機構的報銷比例是30%。同時，把愿意接受社區首診和轉診作為一項有獎勵的管理措施來落實，對凡是愿意與社區衛生服務機構簽訂首診和雙向轉診服務協議的參保人員，給予提高報銷比例10個百分點的獎勵。當然，衛生部門愿意建立醫療分級管理體系，實行首診和雙向轉診的，情況就簡單許多了，醫保管理部門可以拿來直接應用。但是，門診起付線和封頂線，按人頭付費方式等管理手段，還是需要各地根據當地實際和籌資水平進行綜合考慮。