脛后動脈的內踝上皮支雙軸點皮瓣的應用解剖

王雪睿,王 祥,李幼瓊,王玉發

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林長春 130033）

腿足部皮膚軟組織缺損、骨外露的修復是臨床一大難題。但隨著顯微與微創技術在現代外科學的廣泛應用,動脈穿支皮瓣已成為目前的研究熱點,但因為它血管蒂較短,旋轉易造成扭轉折疊而限制了其應用。且目前對小腿內側脛后動脈內踝上皮支的穿出及其在深筋膜淺層的分布規律仍然缺乏系統和詳盡的解剖學資料,導致臨床對其的應用依然存在一定的問題。為此我們利用血管鑄型后行分層堿腐蝕來研究脛后動脈的內踝上穿支的淺出點、分支、分布、吻合及供血區的面積、形狀和血管密度。并設計脛后動脈內踝上穿支雙軸點皮瓣為順行或逆行移植修復腿足部皮膚和軟組織缺損手術的設計和操作提供解剖學依據。

1 材料與方法

材料為10具新鮮成人尸體20側小腿標本,先測量小腿的長度和皮膚面積,用15%的過氯乙烯進行脛后動脈血管鑄型,然后行分層堿腐蝕,在保留淺層結構的同時腐蝕掉皮膚,測出脛后動脈的內踝上穿支的淺出點、分支、分布、吻合及供血區的面積、形狀和血管密度。對20側福爾馬林固定尸體小腿進行解剖觀察和統計。另對20側正常成人(男女各半）進行脛后動脈內踝上穿支的彩色多普勒檢查。

2 結果

2.1 脛后動脈的內踝上穿支的定義

脛后動脈在走行的過程中,沿趾長屈肌與比目魚肌間隙有多條穿支發出,實驗所見,多數是皮支或肌皮支,少數為直接皮支。脛后動脈皮支的數量與管徑并不恒定,在一定范圍內皮支管徑與數量成反比,并且如果某處的皮支較細或缺如,則在其較遠處必有一粗大皮支;相反的,如果某處出現一較為粗大的皮支,則在其附近很可能將不會再有另一粗大皮支。實際上,內踝上皮支應該定義為小腿內側肌間隙皮支中最靠近下端的一個粗大的能夠安全的作為皮瓣蒂部的皮支[1]。

2.2 脛后動脈內踝上皮支的淺出點的位置

2.2.1 脛后動脈內踝上皮支的淺出點為皮瓣移植的旋轉點之一,對于設計皮瓣有重要意義。其淺出點多位于脛骨內側緣中上1/3交點至內踝后緣與跟腱間中點的連線上,而非脛后動脈主干的體表投影。從內踝尖至脛骨內側髁作一連線(踝髁連線）,其平均長度為32.87±1.82 cm。脛后動脈內踝上皮支與內踝尖的距離在此連線上的投影平均值為7.08±1.82 cm,投影長與連線長比值為0.21±0.08。本組對40側成人(包括鮮尸和固定標本）小腿標本測量脛后動脈內踝上穿支的淺出點至內踝尖的距離分布見表1。

表1 脛后動脈內踝上穿支的淺出點的距離分布

2.2.2 使用彩色多譜勒對20個成人40側小腿的觀測結果見表2。

表2 脛后動脈內踝上皮支的淺出點的多譜勒測量結果

2.3 內踝上皮支雙軸點皮瓣血管蒂的長度

2.3.1 內踝上皮支皮瓣 以脛后動脈內踝上皮支淺出點為一軸點,根據需要確定的脛后動脈折返點為另一軸點設計雙軸點皮瓣。

2.3.2 逆行皮瓣血管蒂的長度:逆行皮瓣血管蒂的長度以從內踝和跟骨連線與后脛動脈的交點至脛后動脈內踝上穿支的穿出點距離為8.46±1.67 cm。

2.3.3 順行皮瓣軸線的最大長度:脛后動脈與腓動脈分叉處與脛后動脈內踝上穿支的穿出點距離為21.58±3.76 cm。

2.4 內踝上穿支的分支、分布、吻合及供血區的面積、形狀和血管密度。

現以脛后動脈內踝上皮支的淺出點為坐標原點,淺出點至內踝后緣與跟腱中點的連線為坐標系的縱軸(此軸為內踝上穿支雙軸點皮瓣設計的軸線）,經原點向縱軸作一垂線為坐標系的橫軸,將內踝上穿支的的供血區分成四個象限。

2.4.1 分支及分布 脛后動脈內踝上皮支直徑為0.92±0.18mm,其分支見表3。由表3可見,分支在外上及內下兩個象限分布較多,測量其軸向性為1.47±0.31。

表3 脛后動脈內踝上穿支的分支分布

2.4.2 吻合情況(見表4）

表4 脛后動脈內踝上穿支的吻合支

2.4.3 面積測定(見表5） 以灌注出的最細小分支的末稍為界線。但由于大量吻合的存在和邊界的界定原則,實際供血面積應該比理論計算值大一些,主要是向內上和下方適當增加。經坐標紙測定法小腿皮膚面積約為520±26 cm2。

表5 脛后動脈內踝上穿支的供血面積測定

2.4.4 形狀:大約為橢圓形,上界:淺出點上3.20±1.24 cm,下界:內踝尖上 2.50±1.10 cm。內界:不越過脛骨前緣。外界:越過小腿后正中線1.45±0.60 cm。

2.4.5 密度:外上、內上、外下、內下四象限血管密度依次增加。

3 討論

3.1 上世紀八十年代初有學者開始應用以脛后血管為蒂的小腿內側皮瓣移植修復皮膚及軟組織缺損[2],之后此類報道層出不窮[3-5]。但是,因其需切斷脛后動脈這一下肢重要血管而使其應用受到限制。近年來由于臨床解剖學的發展,很多文獻報告脛后動脈于內踝上存在為數不少的穿支血管來為小腿內側皮膚及軟組織供血。后黃繼鋒[6]等研究發現脛后動脈在小腿上、中下段均發出肌間隙皮動脈,發出高度距內踝尖5-12 cm、15-18 cm、22-24 cm,與Carriquiry[7]研究結果一致。黃繼鋒通過選擇性肌間隙皮動脈插管灌注墨汁的實驗,證明選擇上、中、下任何一肌間隙皮動脈為蒂均可在小腿內側切取較大范圍的筋膜皮瓣。文質君、鐘世鎮[8]等在30例成人下肢標本經脛后動脈逆行插管灌注明膠墨汁以實驗形態學的科學依據將皮瓣上界由膝下10 cm[9,10]擴展到髕骨上緣。最重要的是各穿支之間上下存在廣泛的吻合,這是切取皮瓣時向小腿近端切取較大范圍的解剖學依據。但脛后動脈皮支皮瓣因蒂部較短,修復范圍有限而限制了其應用。

3.2 對新鮮成人小腿標本進行血管鑄型后行分層堿腐蝕,在保留了淺筋膜的同時,能原位清晰的測得脛后動脈的內踝上穿支的淺出點、分支、分布、吻合及供血區的面積、形狀和血管密度,與以往用墨汁灌注相比,效果更直觀清楚,測量值也更為精確。實驗所見的脛后動脈內踝上皮支分布與王增濤等所見相似,供移植內踝上皮支呈一定規律性分布,實際切取皮瓣時需先以多普勒血流儀進行定位。

3.3 本術式設計了以脛后動脈及內踝上皮支為蒂的雙軸點皮瓣,充分利用了恒定的血供及廣泛的吻合擴大了可移植面積和轉移蒂長增加了其修復范圍。脛后動脈內踝上穿支供應小腿內側皮膚,并發出吻合支參與隱神經周圍營養血管網的構成。因此可設計雙軸雙軸點皮瓣以脛后動脈內踝上穿支淺出點為一軸點,根據需要確定的脛后動脈旋轉點為另一軸點,以脛后動脈內踝上穿支體表投影為一條軸線,隱神經的行徑為另一軸線。此設計充分利用了內踝上穿支參與的廣泛吻合進一步擴大了可供移植的皮膚面積,并利用脛后動脈延長了可移植蒂長,特別是在受區缺乏可靠供吻合血管時將發揮重要作用。本實驗進一步明確了脛后動脈內踝上穿支的分支分布及基本血供,為臨床實際應用提供了較為準確的解剖學基礎。

3.4 脛后動脈內踝上穿支皮瓣的優點:①皮瓣血管蒂的位置相對恒定且表淺,易于切取和轉位。②在脛后動脈主干有損傷時仍可進行穿支皮瓣的移植。③因為各穿支間存在廣泛的吻合而血供確實,故切取的范圍較大,可根據皮膚軟組織缺損的情況設計成相應形狀的皮瓣。④右下延長了血管蒂的長度⑤皮支皮瓣以皮支血管為蒂,血運符合生理血供要求,皮瓣的動、靜脈循環平衡。⑥皮瓣切取面積較大時攜帶隱神經,將隱神經近端與創面皮神經做端-端或端-側縫合,此可一定程度保存皮瓣的感覺和神經營養功能。⑦順行移植可不切斷大隱靜脈近端,保持蒂部大隱靜脈的連續性;逆行移植可將近端與創緣深靜脈端-側吻合而保護足部和皮瓣靜脈回流,甚至可直接結扎大隱靜脈兩端。⑧易于較廣泛應用。基于上述優點,脛后動脈內踝上穿支雙軸點皮瓣有較廣泛地應用范圍。

3.5 脛后動脈踝上穿支筋膜皮瓣的缺點:需要犧牲主干血管。

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