重組人腦利鈉肽(rhBNP）對急性冠脈綜合征再灌注損傷的研究

貢郡利,李旭東,陳 磊,紀 磊

(長春市中心醫院,吉林 長春 130051）

急性冠脈綜合征(ACS）是心內科最常見的一組急危重癥。隨著溶栓、介入治療,CABG(心臟架橋手術）技術的普及,再灌注已經成為ACS必不可少的治療手段。但研究顯示缺血再灌注治療帶來的再灌注損傷[1],其所造成的后果可使再灌注所獲得的利益大大降低,更有甚者使得心肌損傷進一步加重。本研究旨在探討ACS病人在PCI的術前、術中應用rhBNP,以求減輕再灌注損傷,減少心肌細胞凋亡。有效保護心臟,改善預后發揮其作用。為減少ACS再灌注損傷尋求新的方法和證據。

1 資料與方法

1.1 對象和方法

研究對象為2009年1月至2010年12月在我科住院的ACS患者,并且成功行PCI手術病人,入選66例。入選標準:①缺血性胸痛20分鐘以上。②心電圖、肌鈣蛋白(TnI）、心肌酶(CK-MB）證實為ACS。③發病在24小時之內。排除標準:①收縮壓＜90mmHg,②心源性休克或禁忌用血管擴張劑,③嚴重肝腎功能不全,④心肌病、心肌炎、肺心病、心包炎、瓣膜病,⑤AMI后機械并發癥,⑥各種感染、外傷、惡性腫瘤、結締組織病,⑦rhBNP過敏。

66例病人隨機分為2組,A組:即治療組(加用rhBNP組）為33例。B組即對照組為33例。兩組病人年齡、性別、缺血部位、心功能分級、血管開通時間、高血壓、高脂血癥、糖尿病、陳舊腦梗等并發癥的發生率差別均無統計學意義(P＞0.05）

1.2 治療方法

入選患者均在我科橈動脈途徑行冠脈介入治療。術前除常規采血、化驗外,測BNP水平(Biosite公司Triage測試儀）。術前、術后常規給予抗血小板 、抗凝、調脂、β受體阻滯劑、ACEI/或 ARB、降糖、降壓等常規治療。A組在PCI前30分鐘左右給予rhBNP(新活素,成都諾迪康生物制藥有限公司生產）,按0.015 μ g/kg/min靜脈滴注至 1支結束。兩組在用藥過程中嚴密監測心率、血壓變化,使心率保持在55次/分,血壓(收縮壓）≥90 mmHg以上。

1.3 觀察指標

所有患者術前、術后1周、術后1個月采血測BNP、CRP、TnI。超聲心動圖測術前、術后1個月、術后6個月左室射血分數(LVEF）和左室縮短率(FS）,左室舒張末徑(LVDD）改變。所有測量指標均取3個連續心動周期的平均值。術中心電監測,術后holte監測。術后6個月隨訪主要心血管不良事件:再發心絞痛、再梗死、心衰加重、心源性死亡。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析,計量資料以均數±標準差表示,組間計量資料采用t檢驗,計數資料用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前、治療后 BNP、CRP、TnI平均變化情況

見表1。

表1 A、B兩組治療前后BNP、CRP、TnI平均變化狀況(±s）

表1 A、B兩組治療前后BNP、CRP、TnI平均變化狀況(±s）

注:與B組術后1周比較△P＜0.01;與本組術后1周比較,#P＜0.01;與本組術后1個月比較,▲P＜0.01。

n 時間 BNP(ng/L） CRP(mg/L） TnI(ng/ml）A組 33 術前 387.2±139.3#▲ 14.8±3.6#▲ 39.3±10.4#▲術后1周 123.4±98.1△▲ 7.2±3.8△▲ 11.8±9.6△▲術后1個月 78.4±63.6# 5.8±2.1# 0.058±0.013#B組 33 術前 411.3±123.2#▲ 15.3±4.4#▲ 41.7±11.5#▲術后1周 209.3±115.2▲ 11.3±3.7▲ 23.5±10.1▲術后1個月 109.1±83.7# 6.1±2.3# 0.063±0.012#

2.2 兩組術前、術后6個月超聲結果

見表2。

2.3 兩組患者術中、術后24小時心律失常發生情況

術中A組心律失常總發生率24.2%,明顯低于B組54.5%(P＜0.01）。術后A組心律失常發生率15.1%,明顯低于B組45.5%(P＜0.01）。見表3。

2.4 隨訪6個月發生主要心血管事件比較

A組6個月內的主要心血管事件發生率明顯低于B組,有統計學差異(P＜0.01）。見表4。

表2 A、B兩組術前、術后超聲結果(±s）

表2 A、B兩組術前、術后超聲結果(±s）

注:與B組術后1周及1個月比較,*P＜0.05.

A組(n=33）B組(n=33）術前 術后1周 術后1個月 術前 術后1周 術后1個月LVEF(%） 50.8±5.2 55.1±5.8* 57.6±7.1* 51.6±6.1 50.1±6.3 53.4±7.3 LVDD(l/mm） 58.2±3.0 59.0±4.0 59.8±5.0 60.0±4.0 59.0±6.0 59.2±5.0 FS(%） 16.1±4.3 22.9±5.1* 27.4±5.7* 17.0±5.5 18.3±4.8 20.5±4.9

表3 A、B兩組術中、術后24 h心律失常發生情況

表4 A、B兩組6個月內主要心血管事件比較 例%

3 討論

PCI可以使ACS病人的病變相關血管血流得到充分改善,但不能減輕其再灌注損傷。近年來對缺血再灌注損傷保護的研究多集中在缺血后適應和藥物后適應上。研究發現缺血后適應與缺血預適應有相同的臨床結果[2,3],同樣可保護再灌注損傷的心肌,減少心肌梗死面積,降低再灌注心律失常的發生,改善預后心肌功能。缺血后適應的研究成功使學者們將目光投向藥物。已有幾種藥物(如胰島素,β-轉化生長因子,腺苷受體激動劑）等被證實可發揮類似缺血后適應的作用。基于這個機制和rhBNP自身的病理生理學作用特點,及早期研究顯示BNP可顯著縮小心肌梗死面積,開放線粒體KATP通道,激活內皮型氧化氮合酶(Enos）,進而增加NO合成[4],近期研究顯示:rhBNP有助于穩定缺血再灌注早期的心電風暴,抑制再灌注損傷心律失常[6]。美國加州大學舊金山醫學中心通過冠狀動脈造影及冠狀動脈內超市(IVUS）觀察rhBNP對冠狀動脈的影響,發現靜脈給藥30 min血流動力學指標迅速改善,冠狀動脈血管擴張直徑增加15%,冠狀動脈血流提高35%,冠狀動脈循環阻力下降23%和心肌耗氧量下降8%,提示rhBNP對ACS患者存在治療益處[7]。綜上所述,我們對將rhBNP與再灌注治療進行同步化研究,本研究顯示,rhBNP在ACS病人再灌注的同時應用,可以減輕炎癥反應,縮小梗死面積,降低再灌注損傷,改善心肌重構,減少心血管事件的發生,同時起到了缺血的藥物后適應作用。目前隨著對rhBNP基礎和臨床研究的不斷深入,其應用的范圍也逐步擴展,對于ACS的患者在PCI前即開始應用,有意義的抑制心室重構,減輕了再灌注損傷,減少6個月心臟事件的發生,提高生存率和生活質量,且用藥安全性高,不良反應少見,是一種很有前途的臨床治療方案。

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[6]何偉良,丘睿業.重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死患者PCI術后心肌保護作用的觀察[J].廣東醫學院學報,2010,28(3）:256.

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