兩種手術方法治療小兒腹股溝斜疝的療效比較

龔建安,劉永存,梁盛枝,姜 越,吳躍銳

(佛山市順德區桂洲醫院外三科,廣東 佛山 528305)

腹股溝斜疝是小兒常見的先天性疾病之一,發病率尚無精確統計,約占人群的1.5%[1],處理不當有可能會引起腸壞死甚至死亡等嚴重并發癥。對小兒腹股溝斜疝的治療,傳統方法行疝囊高位結扎術。近年來隨著“微創概念”的提出,腹腔鏡下疝囊高位結扎術逐漸發展并得以廣泛應用[2]。佛山市順德區桂洲醫院2005年3月至2010年12月共收治小兒腹股溝斜疝257例,按住院號末尾數隨機分組,尾號單數的95例為傳統手術組,尾號雙數的162例為腹腔鏡手術組,筆者對這2種手術的療效進行對比分析,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2組患兒年齡比較見表1;2組患兒發病情況比較見表2。

表1 2組患兒年齡比較

表2 2組患兒發病情況比較

由表1可知,2組患兒年齡分布最高均為＞3～7歲組,且2組患兒年齡構成比及平均年齡相比,差異沒有統計學意義(P＞0.05)。由表2可知,2組患兒的發病情況無顯著差異(P＞0.05)。在腹腔鏡組左側單側可復性疝手術探查中發現有29例患兒存在對側隱匿性疝,右側單側可復性疝中有14例發現有對側隱匿性疝。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統手術組

均在靜脈麻醉下行疝囊高位結扎術。

1.2.2 腹腔鏡手術組

1)器械及設備:直徑2.7 mm 30°奧林巴斯腹腔鏡全套設備;3 mm及2 mm Trocar各1個;1.8 mm無損傷抓鉗1個;疝修補針1套(包括1個帶線針和1個鉤針);W6977(愛惜邦,2-0)線 1條。2)麻醉及手術方法:162例患兒,前35例使用氣管插管全身麻醉,之后的患兒采用靜脈麻醉;體位均為頭低腳高向健側傾斜位;麻醉生效后,取臍下緣約3～4 mm切口,布巾鉗兩側提起,置入氣腹針,制造人工氣腹,氣腹壓力根據患兒的體質量和年齡調整,為1.20～1.60 kPa;自臍下置入3 mm Trocar作為觀察孔;取右側鎖骨中線與臍平面交界處做一約2 mm切口,腹腔鏡直視下置入2 mm T rocar作為操作孔,此孔或可根據個人習慣置于左側;自操作孔內伸入1.8 mm無損傷抓鉗,在抓鉗的幫助下常規探查雙側內環口;找到內環口缺損部位,以抓鉗鉗尖置于缺損部位的上方并在體表尋找相應標志點;在標志上方做約1.5 mm切口;腔鏡直視下以帶線針帶2-0不可吸收線自該切口刺入腹膜前間隙腔鏡直視下在腹膜前潛行縫合內環口缺損一側,注意避開腹壁下動脈、精索血管及輸精管等;刺入腹腔,抓鉗幫助下將線端留在腹腔;以鉤針用同樣的方法縫合環口缺損另一側并將線勾起帶出腹腔;擠盡陰囊內積氣,皮下打結封閉內環口缺損;對于一般的患兒,觀察腹腔內情況后釋放氣腹,手術結束;對于疝囊較大、腹壁松弛、復發疝等患兒,選擇腹膜皺襞(臍內側襞或臍正中襞)覆蓋、緊貼覆蓋腹股溝管后壁及內環口并以帶線針予以縫合固定。

1.3 觀察指標

術后患兒常規住院留觀,觀察2組手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、并發癥發生例數及種類、復發情況。

1.4 統計學方法

計數資料采用 χ2檢驗;計量資料以±s表示,采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者手術均順利完成,腹腔鏡手術組無中轉常規手術;2組手術時間、術后下地活動時間、出院時間及住院費用情況比較見表3,并發癥及復發情況比較見表4。

表3 2組手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用比較 ±s

表3 2組手術時間、下床活動時間、住院時間、住院費用比較 ±s

*P＜0.01與傳統手術組相比。

組別 n 手術時間t/min 下地活動時間t/h 住院時間t/d 住院費用/元傳統手術組 95 27.52±3.35 36.21±5.49 4.25±0.91 3 724.36±103.64腹腔鏡手術組 162 14.91±2.82* 8.65±3.36* 1.51±0.73* 4 673.49±249.42*

表4 2組患兒術后并發癥及復發率比較

由表3-4可知:腹腔鏡手術組的手術時間、下地活動時間、住院時間、并發癥均明顯低于傳統手術組(P＜0.01或P＜0.05);2組復發率相比,差異無統計學意義(P＞0.05);住院費用腹腔鏡手術組高于傳統手術組(P＜0.01),腹腔鏡組早期因使用插管全身麻醉,住院費用比傳統手術組平均多1 500～1 800元,后期采用靜脈麻醉,平均費用比傳統手術組高500元左右。

3 討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病、多發病,主要是因為腹膜鞘狀突未閉所至。因此不需要作局部的修補就能達到治愈。即使有局部的薄弱,也可通過以后的發育得到加強,因此小兒腹股溝斜疝一般只作疝囊高位結扎即可[3],這是對小兒腹股溝疝行腹腔鏡治療的理論基礎[4]?，F從以下幾方面對小兒腹股溝斜疝的腹腔鏡手術與傳統手術進行比較。

3.1 創傷的大小

1)傳統的手術方式必須切開提睪肌,在找疝囊及手術過程中對腹壁及精索各層均造成損傷;而腹腔鏡手術憑借腔鏡設備的放大作用可以準確找到疝囊,減少了探查尋找疝囊的過程中帶來的損傷。2)腹腔鏡下內環口及其周圍的血管、輸精管清晰可見,加之30°腹腔鏡的應用,基本清除了視頻死角,術中操作鉗提起腹膜,在腹膜和其下的輸精管、精索血管之間造成小的疏松間隙,針在其間穿引,只縫合內環口周邊腹膜,對內環口周圍的血管、腹壁下血管、精索血管和輸精管等幾乎不會造成損傷。3)傳統手術方法手術切口2～3 cm,術后需要縫合,留有瘢痕;腹腔鏡手術切口0.2～0.4 cm,術后無須縫線,不留瘢痕。4)與傳統手術方式比較,腹腔鏡手術時間明顯縮短,手術和麻醉對機體的創傷明顯減少。

3.2 手術時間、下地時間和住院時間

傳統的疝囊高位結扎的手術時間約27 min,腹腔鏡手術的時間約15 min,早期由于不夠熟練,手術時間為15～20 min,隨著例數的增加和對手術技巧的掌握,目前單側手術時間基本在10 min左右即可完成,雙側約需17～21 min;對于傳統的手術方式,由于對提睪肌的損傷造成患兒術后局部的疼痛及不適致使不敢早期下床活動,患兒平均術后下地活動的時間是32 h,而腹腔鏡術后8 h,麻醉蘇醒后,患兒基本均可下地活動;腹腔鏡手術患兒術后1～2 d均辦理出院,而傳統手術術后住院平均時間為4.3 d。在這些方面都充分體現了腹腔鏡手術組的“微創”優勢。

3.3 雙側疝和對側隱匿性疝

Chan K.L.等[5]在小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術中發現對側鞘狀突未閉的發生率約為32.4%;國外學者尤其是日本學者在進行一側疝手術時不管對側是否有疝存在,均可同時進行手術[6]。在傳統的腹腔鏡疝囊高位結扎手術過程中不可能提前對對側隱匿性疝做出診斷,更談不上早期治療,因此一定要在對側有明顯的臨床癥狀和體征的時候再去再次手術治療,這樣就給患兒帶來了極大的創傷和痛苦;而腹腔鏡下在治療一側疝的同時可以觀察對側內環口的情況。腹腔鏡下隱匿疝的診斷標準[7]是:腹腔鏡下發現內環口開放并深陷,不能看到底部或用鑷子提起內環口邊緣,發現其底部有孔道通向腹股溝管。本組162例患兒中發現有對側疝的有 43例,占26.54%,在發現對側有疝或隱匿性疝存在的時候均予以縫合修補手術,手術操作過程只須利用原來的TROCAR孔即可,不需要另置T ROCAR孔,術后均未發現對側有疝發生,因此,可以說,就雙側疝和對側隱匿性疝的治療來說,腹腔鏡手術所具備的優勢是無與倫比的。

3.4 術后并發癥

傳統手術方法常有切口處血腫和感染的報道,亦有醫源性損傷膀胱、輸精管和醫源性隱睪的報道[8],腹腔鏡手術類似的并發癥很少發生。本研究結果顯示,腹腔鏡手術的并發癥的發生率明顯低于傳統手術,腹腔鏡組早期有發生陰囊積氣的患者,后來在縫合內環口打結前常規擠壓陰囊排氣后再未有類似并發癥發生。

3.5 復發率

眾多研究表明:傳統手術的復發率為 2%～4%,腹腔鏡手術的復發率＜1%[8]。本文中傳統手術組的復發率為3.16%,腹腔鏡手術組為1.85%,二者復發率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。針對腹腔鏡手術術后復發的問題,筆者總結經驗如下:1)對于以下患者,如:疝囊較大、內環口直徑＞1.0 cm;急性嵌頓性腹股溝斜疝或反復嵌頓,影響精索血管和輸精管辨認,單純疝囊高位結扎不滿意;復發疝,可能存在內環缺損;患兒年齡＞12歲,腹股溝發育基本完成;合并直疝;術后可能存在腹內壓增高誘因等,可根據情況行疝囊高位結扎聯合腹膜皺襞覆蓋可以明顯減少術后復發機會[9]。2)縫合過程中一定使用不可吸收線。3)縫合過程中,帶線針和鉤針直間的距離盡可能靠近,以避免遺留缺損造成疝復發的機會。4)努力提高腹腔鏡下疝修補的手術操作技巧可以有效的降低術后復發的機會。

我國著名外科專家黃筵庭指出:同樣是為了去除疾病,當然以采用對病人損傷最小的治療方法最為理想,這就是微創觀念的具體體現[10]。從本文結果可以看出,盡管腹腔鏡手術組在治療費用上超過傳統手術組的,但是,在患兒的恢復上,腹腔鏡手術所表現出的優勢還是明顯的。

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