胎膜早破與頭位難產的相關因素分析

張啟欣 荀生麗

胎膜早破是產科常見的分娩并發癥之一，在頭位分娩中往往是難產的早期信號。本文對足月胎膜早破產婦從頭盆評分、臨產后的胎頭銜接、骨盆狹窄率、胎頭方位、分娩方式等幾個方面作分析比較，探討胎膜早破與頭位難產的關系和臨床應對。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在的揚州市婦幼保健院婦產科2009年1～12月住院分娩總數4776例，發生胎膜早破(PROM)539例，選取其中180例足月、初產、頭位分娩、無其他并發癥的胎膜早破產婦作為觀察組，與隨機抽取、條件相同、無胎膜早破的180例(對照組)作對比分析。

1.2 診斷標準 胎膜早破診斷標準參照《婦產科學》第7版全國統編教材［1］;難產診斷標準參照曹澤毅主編的《中華婦產科學》第2版［2］;頭盆評分、頭位評分標準參照凌蘿達等主編的《頭位難產》［3］。

2 結果

2.1 頭盆評分比較 觀察組中，頭盆相稱(頭盆評分≥8分)71例，占39.44%;頭盆不稱共109例，其中：輕微頭盆不稱(6～7分)80例，占44.44%;嚴重頭盆不稱(4～5分)23例，占12.78%;絕對頭盆不稱(≤4分)6例，占3.33%。對照組中，頭盆相稱 122例，占 67.78%;輕微頭盆不稱 55例，占30.56%，嚴重頭盆不稱3例，占1.67%，絕對頭盆不稱0例。兩者比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 臨產后胎頭銜接率比較 觀察組臨產后胎頭已銜接59例，占32.78%;未銜接121例，占67.22%;對照組臨產后胎頭已銜接139例，占77.22%;未銜接41例，占22.78%。兩組臨產后胎頭銜接率差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 骨盆狹窄率比較 由表2可見，觀察組骨盆狹窄率明顯高于對照組。

2.4 胎頭方位比較 胎膜早破組胎兒頭位異常率明顯高于對照組，見表3。

2.5 分娩方式比較 表4中，觀察組自然分娩數(97例)明顯低于對照組(149例)，而陰道助產及剖宮產率明顯高于對照組P＜0.01。觀察組頭位難產(陰道助產和剖宮產)83例，難產率為46.11%;對照組頭位難產31例，難產率為17.22%。兩組難產率比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 頭盆評分比較(例，%)

表2 骨盆狹窄率比較(例，%)

表3 胎頭方位比較(例，%)

表4 兩組分娩方式關系(例，%)

3 討論

3.1 胎膜早破的發病原因 目前關于胎膜早破的確切病因尚未完全清楚，其發病因素較多，如感染、胎膜本身病變、宮腔壓力增加、胎膜受力不均、部分營養缺乏、宮頸內口松弛等，這些因素單獨作用或相互影響，均可能導致胎膜抗張能力下降，從而引起胎膜早破。

在本文資料中，觀察組(胎膜早破組)頭盆不相稱率、胎頭未銜接率、骨盆狹窄率、頭位異常率以及難產(陰道助產、剖宮產)率均顯著高于對照組(胎膜未破組)，這是由于骨盆狹窄、頭位異常、頭盆不稱導致子宮腔內壓力異常而引起胎膜早破。在頭位分娩中，骨盆狹窄、頭盆不稱易導致胎頭位置異常、胎先露不銜接或銜接不良，從而在頭盆之間形成間隙，當宮內壓力發生變化或受外加壓力時，這種壓力便通過間隙作用在前羊膜囊上，致使前羊膜囊所受壓力不均，而發生胎膜早破。

3.2 頭位難產 凡頭先露因難產以手術(剖宮產、陰道助產)結束分娩者稱為頭位難產，它往往由兩個或者兩個以上的分娩因素異常相互作用而形成。陰道助產除包括產鉗及胎頭吸引助產外，亦應包括徒手旋轉胎頭后陰道分娩。因此，持續性枕后位及持續性枕橫位經徒手旋轉胎頭后自然分娩者也應視為頭位難產。個別的頭位分娩由于判斷錯誤，雖勉強由陰道分娩，而至死產，顱內損傷或嚴重智力障礙者，也應列為頭位難產［1］。

3.3 胎膜早破與頭位難產的關系 頭位難產中如枕后位、胎頭高直位、前不均傾位、面先露及骨盆狹窄均可能因頭的仰伸或頭盆不稱以致先露不銜接或銜接不良而發生胎膜早破;另一方面，羊膜囊在臨產初期具有擴張宮頸作用，胎膜早破使羊水過早流失，不利于產程進展。因此，胎膜早破常預示著難產的發生。難產發生，產程必定延長，肛門檢查及陰道檢查次數增加，容易導致宮內感染，宮內感染又使子宮肌層對縮宮素的敏感性下降，宮頸擴張遲緩，產程停滯，手術產率增加。

3.4 臨床應對 在臨床工作中應重視胎膜早破孕婦的臨床觀察，注意有無骨盆狹窄、頭盆不稱及頭位異常等情況。孕婦入院后，可根據骨盆外測量及胎兒體重對其進行一次頭盆評分，初步判定頭盆關系，對于明顯頭盆不稱者考慮選擇性剖宮產。臨產后有條件的，可做一次B超測定胎頭位置;若無此條件，則在發現產程進展異常時，可做陰道檢查確定胎頭位置，結合當時的產力進行頭位評分(即根據骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置、產力強弱四項總評分)。由于產程進展過程中胎頭位置及產力是可變的，故常需反復評分，并根據當時的評分情況，進行恰當判斷處理，以期能及早發現頭位難產的傾向，及時進行正確處理，以減少對母兒的危害，降低母嬰并發癥。

［1］曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2008：798-799．

［2］樂杰.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2010：137．

［3］凌蘿達，顧美禮.頭位難產.重慶：重慶出版社，1990：71．