快速流程管理模式應用于大腸癌患者術后營養狀況評估

李卡 徐禹 劉聞捷 汪曉東

（1.四川大學華西醫院胃腸外科中心，四川 成都610041；2.四川大學華西醫院MCQ團隊；3.四川大學華西護理學院）

快速流程（Fast Track，FT）模式是結直腸外科創新的醫療流程管理模式[1]，其對大腸癌患者術后康復的積極效果已被證實[2]。但目前尚缺乏對快速流程模式下大腸癌患者術后營養狀況的相關研究。本研究試從不同的術后管理模式對大腸癌患者術后的營養狀況和康復情況進行分析，以探討合理的術后康復方案并指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2008年7月～2009年1月我中心結直腸專業組確診為大腸癌并進行手術治療的患者229例。其中，術后管理模式明確且符合研究條件者214例，男117例，女97例；年齡29～83歲，平均58.3歲。按腫瘤部位劃分，右半結腸36例，左半結腸18例，直腸160例；按腫瘤病理類型劃分，腺癌179例，粘液腺癌29例，其他類型6例；按腫瘤分化程度，中分化129例，低分化79例，其他6例；按TNM分期劃分，Ⅰ期26例，Ⅱ期109例，Ⅲ期65例，Ⅳ期14例。根據術后管理模式分為FT組（n＝45）和非FT組（n＝169），兩組基線情況（表1）。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 快速流程模式 快速流程（fast track）也稱快速手 術 流 程 （fast track surgery／fast track program）或快速康復（fast track rehabilitation program／enhanced recovery after surgery），是指基于患者圍手術期病理生理變化而施行的一系列術前、術中及術后的綜合管理措施，以達到縮短術前診治時間，提高診斷效率，減少手術創傷，減少術中、術后并發癥，縮短住院時間和康復時間的一個多學科醫療模式[3]。

FT的應用條件包括：（1）應用的科室及所在醫院應具備完善的學科專業化和綜合管理能力，以基于大型綜合性、高容量的醫院為最佳；（2）健全的多學科協作（multi－disciplinary team）診治團隊，包括：門診部、外科病房、麻醉科、手術室、實驗醫學科、影像科以及專業的護理康復組；通過多學科協作診治團隊的多系統支持，以確保流程順利實施；（3）完善的隨訪體系，為快速流程提供通暢的術后近期快速隨診路徑；在評估流程的優質高效的同時，必須確保近期的臨床安全性，使經快速流程管理后的患者達到最大的主觀滿意效果[4]。

1.3 營養評估工具 本研究采用國際公認的歐洲營養風險篩查工具（Nutrition Risk Screening 2002，NRS－2002）[5]對研究對象進行營養風險評分，判斷不同管理模式下患者術后是否存在營養不良并預測潛在的營養不良風險。NRS－2002總評分≥3分者存在營養不良，提示需要營養支持；總評分為1～2分者存在潛在營養不良風險，需定期評估并及時改善營養狀況；總評分為0分者暫無營養風險[6]。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后康復指標 術后首次拔除胃管、腹腔引流管、尿管的時間，首次進食、排氣、排便時間，首次下床活動時間以及術后并發癥（吻合口漏，吻合口回縮、滲血、腸梗阻等）的發生率。

1.4.2 營養評價指標 NRS－2002營養風險評分，前白蛋白（P－ALB）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、白球比（A／G）。血清學指標術前以入院后第一次、術后以出院前最后一次靜脈采血檢查結果為準。所有血液樣本均送檢至華西醫院實驗醫學科生化室進行分析。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗及Fisher確切概率法。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組術后早期康復指標的比較 FT組首次下床活動、經口進食、拔除胃管、腹腔引流管、尿管時間均短于非FT組，術后并發癥發生率低于非FT組，差異有顯著意義（P＜0.05）。而兩組首次排氣、排便時間的差異無顯著意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.2 兩組術后血清營養學指標比較 血清學檢查指標顯示，兩組間P－ALB、Hb、A／G比和術前術后血清學檢查指標差值間的差異無顯著意義（P＞0.05），而兩組間白蛋白的差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后血清營養學指標比較 （±s）

表3 兩組患者術后血清營養學指標比較 （±s）

指標 FT組（n＝45）非FT組（n＝169）P P－ALB（g／L）150.48±62.38 142.12±49.11 0.702 Hb（g／L） 114.39±17.89 114.48±16.96 0.985 ALB（g／L） 35.68±2.58 34.57±4.17 0.047 A／G 1.31±0.22 1.30±0.29 0.955 P－ALB（g／L） 46.82±102.95 41.00±82.34 0.690 Hb（g／L） 27.98±45.56 19.66±46.63 0.287 ALB（g／L） 10.16±12.39 11.84±17.08 0.538 A／G 0.34±0.49 0.64±3.67 0.582

2.3 兩組患者的NRS－2002評分比較 兩組患者術前營養風險總評分FT組（2.02±1.22）分，非FT組（2.11±1.25）分，差異無顯著意義（P＞0.05），在兩組患者術后 NRS－2002評分中，FT 組（4.00±0.74）分，少于非FT組（4.44±0.99）分，差異有顯著意義（P＜0.05）。按評分不同，將患者分為輕度營養風險（1分）、中度營養風險（2分）、重度營養風險（≥3分）3個亞組，比較不同術后管理模式的NRS－2002分數區段差異，FT組與非FT組的差異有顯著意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后NRS－2002評分比較 例（%）

3 討論

FT模式在促進患者術后康復、減少術后并發癥的發生、縮短術后住院時間等方面的優勢已被大量國外研究所證實[7]。但根深蒂固的傳統養病觀念卻置疑縮短的治療時間是否會給患者術后的營養狀況及恢復帶來不利的影響，在FT模式中對患者術后營養狀況影響的研究尚較少。為探討FT是否會增加患者術后的營養風險，現納入NRS－2002營養評分指標和血清營養指標進行術后營養與恢復的進一步研究。

本研究結果發現，術后采取FT管理模式的患者在術后首次下床活動、經口進食、拔除胃管、腹腔引流管和尿管的時間均短于非FT組，在術后并發癥的發生率上，FT組亦低于非FT組，這些都與前期的研究相吻合[8]。FT組術后并發癥發生率低，可能與其所提倡的早拔管和早下床活動等有關，傳統觀念認為安置導管可減少腹腔感染，防止尿潴留等，但已有研究[9]證實，其反而會使術后并發癥的發生率增加。而術后長期臥床會增加肌肉萎縮、退化，肺功能削弱，以及靜脈血流淤滯和血栓形成的可能性。因此，FT在一定程度上預防了術后并發癥發生，從而促進了患者恢復。

在對兩組患者術后營養狀況的研究中，我們發現，在術后NRS－2002評分上，不同術后管理模式的大腸癌患者術后NRS－2002總評分存在差異，FT組低于非FT組。這可能與不同的術后管理模式采取了不同的措施有關。患者在接受手術之后，機體處于高代謝狀態，導致體內蛋白分解代謝加速，合成代謝下降，進一步惡化了患者的營養狀況，進而導致器官功能受損，免疫功能抑制，增加了術后感染的危險及腫瘤細胞擴散的機會[10]。傳統觀點認為，消化道手術后因創傷和刺激，會造成約3d的胃腸道麻痹，阻礙了腸道對營養物質的消化和吸收。而近年來研究發現，消化道術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主，術前小腸功能正常，則術后小腸運動、吸收供能即可恢復[11]。FT提倡術后早期經口進食，這一措施則正好為患者提供了早期術后營養，增加了機體對能量及蛋白的攝入，降低了手術對機體新陳代謝的影響，促進了腸道功能的恢復，從而降低了患者術后的營養風險。以上因素可能導致FT的營養風險低于非FT組。從本研究中，我們還可以看出，作為評估營養狀況的重要指標的血清P－ALB、Hb、A／G比在兩組間并未表現出明顯差異，這說明FT并未使患者術后的營養狀況惡化，反而在ALB指標上，FT組是明顯高于非FT組的，這可能提示了FT組的營養狀況是優于非FT組的，因此，FT與血清營養學指標的關系還值得進一步探討。

FT模式近年來已經在國際上得到了廣泛的認可及普遍的應用，特別是在結直腸外科領域。本研究認為，FT模式有利于改善患者術后的營養狀況，降低營養風險，對術后患者的恢復產生了積極影響，從而達到加速患者康復的目的，對醫療水平進步和治療方案起到了推動作用。

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