卵巢子宮內膜異位癥保守性手術后輔用不同藥物治療的療效分析

張天幕 辛廖冰 (寧波市醫療中心李惠利醫院 315040)

子宮內膜異位癥（EMS）為生育期婦女常見病，患病率呈逐年上升趨勢，在婦科開腹手術中5%～15%患者發現有此病，在不孕癥行腹腔鏡檢查的患者中12%～48%的患者有內膜異位病灶存在[1]。其中以卵巢型子宮內膜異位癥最多見，約占80%。手術切除子宮內膜異位病灶是主要的治療措施，但復發率高。我院近年來對多數EMS保守手術后患者輔以不同藥物治療，效果較好。現將2006年1月至2009年1月完成隨訪的病例資料進行分析，比較單純手術與藥物輔助治療的療效以及輔用不同藥物的療效。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 此期間行保守性手術并經術后病理證實的卵巢子宮內膜異位癥，并完成隨訪的患者共180例。年齡21～43歲，平均32.5歲。所有病例均無高血壓病、心臟病、糖尿病、肝病及其他婦科病史，術前6個月無服用激素類藥物史，血、尿、肝腎功能均正常。按美國生育協會修正分期法(R-AFS)進行分期，I期11例（6.1%），Ⅱ期42例（23.3），Ⅲ期68例（37.8%），Ⅳ期59例（32.8%）。

1.2 分組情況 將180例按術后不同輔助藥物治療分為4組。單純行保守性手術治療41例為A組，保守性手術治療后加用孕三烯酮48例為B組，保守性手術治療后加用米非司酮組49例為C組，保守性手術治療后加用醋酸戈舍瑞林（諾雷德）42例為D組。患者的疾病分期及不孕癥合并情況詳見表1。

1.3 藥物治療方法 A組術后未用藥物鞏固治療。B組術后首次月經來潮第1周開始口服孕三烯酮2.5mg，每周2次，連續服用3～6個月。C組術后1周開始口服米非司酮12.5mg，每日1次，連續服用3～6個月。D組術后首次月經來潮第1天腹部皮下注射諾雷德3.6mg，每28天一次，連續用3～6個月。

1.4 療效觀察及判定標準 180例均隨訪24個月，評價療效。主要了解患者自覺癥狀（包括痛經、不規則下腹痛、性交痛、月經紊亂等）、術后用藥情況、復發情況、術后受孕情況等。療效判定標準：癥狀緩解主要是指痛經、性交痛及非經期下腹痛等癥狀中一項或全部減輕，一項或幾項消失[2];癥狀無明顯改善，體檢有陽性體征為無效。手術后再次出現臨床癥狀，或恢復至治療前水平甚至加重，或再次出現子宮內膜異位囊腫為復發[3]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效和復發情況（表2） A組患者癥狀緩解率明顯低于B、C、D組，差異均有統計學意義(χ2分別為4.49、4.75、8.07,P<0.05)。A組患者復發率明顯高于 B、C、D組，差異有統計學意義(χ2分別為24.90、25.66、43.12，P<0.01)。3組用藥組之間D組復發率最低，與B組、C組比較差異有統計學意義(χ2分別為4.86、5.10，P<0.05)。B組和C組的復發率差異無統計學意義(χ2=0，P>0.05)。

表2 術后2年不同組別癥狀緩解、復發情況比較 [例（%）]

2.2 妊娠情況（表3） 術后2年內A組累積妊娠率明顯低于其他3組，差異有統計學意義(χ2分別為5.07、5.67、4.89，P<0.05)。3組用藥組之間妊娠率接近，差異無統計學意義(χ2=0.01，P>0.05)。

表1 4組患者的疾病分期及不孕癥合并情況 [例（%）]

表3 不同組別有生育要求患者的妊娠情況

2.3 藥物不良反應（表4） 3組用藥組中出現轉氨酶升高的患者，配合護肝治療后均恢復正常；B組患者不良反應以高雄激素癥狀為主；D組患者以低雌激素所致圍絕經期癥候為主，均于停藥后3個月內恢復。

表4 術后藥物治療各組用藥主要不良反應發生情況 [例（%）]

3 討論

3.1 手術后藥物治療的必要性 EMS是一種激素依賴性疾病，具有病理學良性而生物學行為類似惡性腫瘤的特點。術中常見病灶廣泛粘連，保守性手術治療只能去除肉眼能辨認的病灶，對于微小的、非典型的病損及侵襲組織較深的病變，手術難以徹底清除，術后易受激素的影響可繼續增殖而導致復發。肉眼觀察正常的腹膜，也有存在鏡下EMS病變的可能。所以有學者認為，手術治療是細胞減滅性的，而非治愈性的[4]，術后易復發。國外報道，如果術后不用藥物治療，保守性手術復發率為8%～40%[5];而郎景和[6]報道單純保守性手術的復發率高達50%。手術后的藥物治療非常必要，可以消除或抑制殘存的病灶、預防醫源性播散及防止復發。本研究結果顯示卵巢子宮內膜異位癥保守性手術后服用孕三烯酮、米非司酮或諾雷德的治療有效率明顯高于單純手術組，復發率明顯低于單純手術組。

3.2 術后妊娠情況 如何提高合并不孕的卵巢子宮內膜異位癥患者的術后妊娠率，是臨床上一個棘手的問題。有學者認為子宮內膜異位癥的不孕患者，由于手術切除了病灶、分離粘連，恢復盆腔的解剖，術后第1年的妊娠率可達76%，但術后用藥能抑制排卵，因此會錯失妊娠的最佳時機[7]。林金芳等[8]對314例子宮內膜異位合并不孕癥患者術后不加藥物鞏固治療,術后妊娠率為80.9%，且術后0～24周的妊娠率明顯高于術后25～36周，提示術后1年內是妊娠的最佳時機。Giuseppel等[9]比較Ⅲ期、Ⅳ期的子宮內膜異位癥患者保守性腹腔鏡手術后曲普瑞林治療組和期待治療組中不孕患者術后妊娠率分別為35.7%和46.2%，差異無統計學意義，兩組的術后累計妊娠率差異也無統計學意義。本研究中單手術組妊娠率明顯低于其他用藥的3組。因此，我們認為卵巢子宮內膜異位癥保守性手術后輔以藥物鞏固治療是必要和有效的，尤其對中重度內膜異位癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者，保守性手術后可考慮給3～6個月的藥物治療再給促排卵藥物及輔助生育技術促妊娠。

3.3 藥物選擇 近年來，臨床上治療EMS的藥物很多。諾雷德屬促性腺激素釋放激素激動藥，是目前治療子宮內膜異位癥的有效藥物，它不僅可以通過下丘腦-垂體-卵巢軸誘導低雌激素血癥，還可通過誘導異位內膜細胞的凋亡而發揮效應；但其價格昂貴，很多患者負擔不起。孕三烯酮是治療子宮內膜異位癥的經典藥物之一，有抗孕、雌激素及中度抗促性腺激素的作用，主要通過誘導異位內膜細胞的凋亡而發揮其效應，但其高雄激素癥狀不容忽視。米非司酮主要用于終止早孕、緊急避孕等，20世紀90年代初用于治療子宮內膜異位癥，通過抗內膜增殖來抑制子宮內膜異位，使病灶萎縮，疼痛緩解。其不良反應較少、費用低、使用方便等諸多優點，但其遠期療效及安全性有待進一步觀察。

[1] 熊員煥，朱波，凌燕.子宮內膜異位癥腹腔鏡術后不同藥物鞏固治療的療效比較［J］.現代婦產科進展，2005，14（6）：492-494.

[2] 冷維春，劉俊寶，張愛臣. 腹腔鏡聯合不同藥物治療卵巢型子宮內膜異位癥的療效觀察[J].中國婦幼保健，2009，24（34）：4919-4920.

[3] 李曉燕，冷金花，郎景和，等.不同類型卵巢子宮內膜異位囊腫臨床特點及療效分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：124-127.

[4] 周潔,雷貞武,呂杰強,等.保證性手術聯合長效醋酸甲羥孕酮治療中重度子宮內膜異位癥的臨床觀察[J].中國婦產科雜志,2005,40(1):5-8.

[5]Rickes D, Nickel I,Kropf S,et al.Increased pregnancy rates after u1tralong postoperative therapy with gonadotrop in releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Stern， 2007, 78(4): 757-76.

[6] 郎景和.子宮內膜異位癥的手術原則和分類//郎景和.婦科手術筆記 [M].北京:中國科學技術出版社,2004:99.

[7]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社，2004:1517-1518.

[8] 林金芳,孫翠翔,華克勤,等.應用腹腔鏡診斷和治療子宮內膜異位癥及不孕癥的療效[J].中華婦產科雜志,2005,40(1):9-12.

[9]Giuseppe L,Carmine C，Cristina R, et al. A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage Ⅲ-IV endometriosis[J].Eur J Obs Gynec Rep Biol,2008,(136):194.