院外康復指導在膝關節置換術后康復護理中的應用研究1)

謝艷紅,廖園園,馬翠萍,黃玲敏

全膝人工關節置換術(total knee replacement,TKR)在臨床上主要用于膝關節各種非化膿性關節炎(如類風濕性關節炎、骨性關節炎等)、創傷性關節炎等所致嚴重的關節疼痛、關節不穩、畸形及日常生活嚴重障礙,經保守治療無效或效果不顯著的病人。通過全膝關節置換,不僅可以解除關節疼痛、矯正關節畸形,同時還能改善膝關節的活動范圍,保持關節活動的穩定,提高病人的生活質量,而康復指導是保證治療成功的重要因素。關于此類手術前后的護理、早期康復訓練、預防并發癥等的報道也較多,但大部分報道均集中在院內的術前、術后護理及早期的功能訓練,而院外功能康復訓練指導對該類手術病人康復的影響尚未有深入的總結研究。為此,我們將2008年1月—2010年1月在我科行膝關節置換術后的56例病人分為康復指導組與對照組進行對比研究,探討院外功能康復指導訓練對膝關節置換術后病人膝關節功能康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年1月在我病區行膝關節置換術后病人56例。按出院日期雙號為康復指導組,單號為對照組。康復指導組 28例30膝:男10例,女 18例,年齡 54歲～81歲,平均年齡66.6歲;對照組 28例 29膝:男9例,女 19例,年齡51歲～79歲,平均年齡65.4歲。兩組病人均為意識清楚、精神正常、同意配合觀察的本市居民,在性別、年齡、疾病程度、手術方式、住院時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 兩組病人從入院的健康教育、術前術后康復訓練及出院康復訓練方法、時間、注意事項及復診時間等方面均由兩個固定責任護士按本科室制定的膝關節置換術健康教育本的內容進行指導,并在出院時每人發1本膝關節置換術后功能鍛煉小冊子。對照組不進行院外功能康復訓練指導。康復指導組病人術后1個月～6個月由責任護士進行院外功能康復訓練指導。措施:①出院后第2天電話隨訪,詢問病人的身體、心理狀況及是否進行了功能鍛煉,并對其提出的問題進行解答,督促病人在院外堅持正確的功能鍛煉。②根據病人的病情、家庭狀況安排家訪時間,每位病人在出院后1個月內家訪1次,根據病人的性格特點、文化程度、家庭環境以及心理狀態等運用合適的方式向病人及家屬講解康復訓練的必要性,說明主動康復訓練的重要作用,家屬的支持與監督對康復訓練至關重要。③第1個月每星期電話隨訪1次,以后每月1次,了解患膝關節功能及康復訓練依從性。④患肢肌肉運動、關節活動訓練及負重指導,前4周～6周每天進行3次或4次,每次 15 m in～20 m in股四頭肌等長收縮運動、踝關節主動背屈背伸運動、直腿抬高運動,每天2次或3次床頭下蹲訓練 、坐位屈膝訓練、拄拐杖行走練習、上下階梯的訓練及日常生活指導,每次15 m in～20 m in,4周～6周后日常活動可視自己的身體情況選擇散步、騎車、跳舞、游泳等。爬山、爬樓梯、跑步加重人工關節磨損,建議不做或少做。兩組病人均在出院后3個月、6個月電話通知來院復查并進行評價。

1.2.2 評價方法 兩組病人出院時及術后3個月、6個月均采用紐約特殊外科醫院的膝關節評分標準(H SS)評價膝關節功能康復程度。評價內容有疼痛、功能、活動度、肌力、畸形、穩定性6個方面,總計100分,得分越高,功能康復越好,HSS評分用均數±標準差(x ±s)表示,采用 t檢驗。

2 結果(見表1)

表1 兩組出院時及術后3個月、6個月HSS評分比較 分

3 討論

隨著社會的進步,人們越來越重視生活質量,而肢體的功能又與生活質量息息相關。人工關節置換手術的成功關鍵在于術后肢體的功能狀況,而肢體功能的恢復又依賴于長期、連續的功能鍛煉。由于醫院床位緊張或經濟問題,膝關節置換術后如無特殊,病人大多在術后2周出院,而中晚期康復鍛煉是一個長期的過程,至少堅持數月,所以膝關節置換術后病人肢體功能恢復情況與家庭堅持康復訓練與否息息相關。呂厚山[1]認為,家庭康復訓為有效。這些病人從入院、手術到手術后均接受了系統的功能練計劃有時比延長住院時間更康復訓練指導,出院時又進行了專門的出院指導,病人和家屬也表示已掌握所指導的內容,并表示會按出院指導去做,可能一些醫務人員也認為病人會按照出院指導去進行訓練,實際上本研究發現病人回家后由于很多原因停止功能訓練:由于病人術前都受到了疼痛的困擾,因此病人對術后疼痛都有一種恐懼感,膝關節置換術后病人存在不同程度的疼痛,康復訓練都會產生疼痛,病人可能就會停止訓練;老年人平衡能力下降,害怕發生關節脫位、假體松動等并發癥而不敢活動;有的甚至誤以為少運動、少用患肢可以延長假體壽命;還有的病人對膝關節功能要求不高,只要求不疼就行了;有的缺少社會、家庭支持,病人失去信心;也有些家庭過分謹慎,導致病人角色不能很好轉變。通過院外全面、系統、連續性的康復訓練指導,可為病人及家屬提供心理支持,解除病人出院后因信息中斷在康復過程中所處的盲目狀態,通過訓練可改善關節活動,增強患肢肌力,提高手術治療效果和病人生活質量。本研究責任護士在病人出院后第2天即予電話隨訪,了解病人出院回家的心理狀態,是否按出院指導進行家庭康復訓練,鼓勵、引導病人提出問題并予詳細解答,起到督促病人作用。上門家訪主要了解病人的心理、家庭狀況、生活習慣等,根據病人術后在生活、康復訓練方面的要求,給予合理化建議,幫助、引導病人建立健康生活方式,并通過電話隨訪解決病人無法理解的問題,如康復訓練姿勢、要領等,每周或每月電話隨訪,根據病人心理狀態、功能恢復情況進行康復指導。謝艷紅等[2]研究中指出,不同的人對健康保健知識的需求方式和內容不同,所以應根據病人年齡、性別、文化程度、手術時間及身體狀況進行個體化指導。本組術后3個月、6個月兩組病人膝關節功能評分顯示,康復指導組病人的膝關節功能恢復情況明顯優于對照組(P<0.01)。說明對膝關節置換術后病人進行院外功能康復訓練指導比不進行指導膝關節功能恢復效果好。通過上門家訪和電話隨訪有助于提高病人康復訓練依從性,功能鍛煉的效果取決于健康教育指導和病人對康復指導的依從性,而病人的依從性又需醫護人員定時檢查和強化才能不斷提高[3]。

4 小結

膝關節置換術后病人進行院外功能康復訓練指導,加快了功能恢復進程,也取得了很好的社會效益。我國社區醫療正在發展中,可以通過對社區醫療服務者進行有關人工關節置換的知識、康復期功能鍛煉方法的培訓,讓社區醫療服務部門為關節置換術后病人進行出院后的康復訓練指導,以促進病人關節功能恢復,預防并發癥。

[1] 呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社,1998:150-151;604-605.

[2] 謝艷紅,高竹英.老年髖部骨折病人兩種健康教育方式效果觀察[J].護理研究,2009,23(8B):2115.

[3] 張寶芹.人工關節置換術后病人的功能鍛煉研究進展[J].護理研究,2006,20(3A):574-575.