持續質量改進在預防血液灌流聯合血液透析中凝血的應用

張桂芝,李 寒,張慶來

持續質量改進(CQI)既是一種管理哲學理念,又是一套系統管理方法[1-3]。20世紀80年代～90年代,國外很多透析中心通過CQI方法改善病人的貧血,糾正鈣、磷代謝紊亂和腎性骨病,改善病人預后,降低醫療費用[4-6]。近年來,國內許多透析中心應用CQI方法降低了透析并發癥,提高了病人生活質量和生存率[7,8]。2008年5月我院血液凈化中心開展血液透析聯合血液灌流治療技術,臨床應用早期發現維持性血液透析聯合血液灌流治療過程中易發生凝血現象,導致病人丟失血液及透析不充分。凝血發生不僅給病人和家屬帶來痛苦和經濟損失,還增加了護士的心理壓力。對此,我們應用持續質量改進的方法,降低血液透析聯合血液灌流中凝血的發生率和護理風險,提高了護理質量和病人的滿意度,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年5月—2009年12月于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血液凈化中心進行血液灌流聯合血液透析的病人為研究對象。在實施CQI前(2008年5月—2009年2月)72例病人,男34例,女38例,年齡 15歲～82歲;實施 CQ I后(2009年3月—2009年12月)87例病人,男39例,女48例,年齡15歲～82歲,透析時間 4個月～192個月;原發病為慢性腎小球腎炎18例,慢性腎小管間質病12例,糖尿病腎病12例,高血壓腎病11例,梗阻性腎病6例,多囊腎4例,移植腎衰竭 9例,狼瘡腎1例,慢性腎盂腎炎2例,痛風腎1例,A lport綜合征1例,原因不詳10例。所有病人均進行血液透析3個月以上,使用碳酸氫鹽透析液,每周透析2次或3次,每次4.0 h～4.5 h,血流量200m L/min～300 m L/min,透析液流量500 mL/min,使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血液透析機采用日本尼普若公司生產的NCU-12型透析機和德國費森尤斯公司生產的4008S型透析機。透析器選用聚砜膜或PMMA膜或三醋酸纖維素膜。血液灌流采用HA 130型一次性使用血液灌流器(珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產)。

1.2 研究方法

1.2.1 持續質量改進方法

1.2.1.1 收集資料,識別與評估存在凝血的風險 通過分析總結實施CQI前72例16例次灌流凝血病人的病歷資料,閱讀相關文獻掌握循證醫學的證據。認為凝血與下列因素相關:①抗凝劑劑量不是血液灌流發生凝血的最關鍵因素。在血液灌流聯合血液透析時,由于吸附劑表面較透析膜粗糙,且其表面比一般透析膜大,故與血液接觸面也增加,因此灌流時的肝素量也應該比普通透析大。由于病人個體差異較大,合并出血病人做血液灌流風險更大,如何防治凝血又不導致抗凝過度,應根據測定活化部分凝血活酶時間(APTT)或試管法凝血時間調節肝素量。②血管通路功能不良是影響血液灌流發生凝血的重要因素。由于多種原因導致血管通路功能不良,造成血流量不足,血流速度緩慢,空氣與血液混合,在灌流器內停留的時間過長或在灌流器內顆粒間隙中滯留不前,致灌流器和/或透析器凝血。③合并腫瘤或糖尿病的病人機體處于高凝狀態,血清低密度脂蛋白(LDL)及脂蛋白-α增高病人均易形成血栓,與血液灌流凝血發生相關,應警惕凝血的發生。

1.2.1.2 尋找和分析存在的護理問題 分析血液透析聯合血液灌流時Ⅱ級及以上凝血發生情況,發現:①透析機處于報警狀態未給予重視,在凝血發生早期透析機均有靜脈壓過低報警,其中灌流器凝血者12例次;灌流器、透析器及靜脈腔濾網均有凝血者4例次,該4例次透析機呈現靜脈壓過高報警。但在透析過程中透析機出現靜脈壓報警很常見,很容易被護士忽視。②凝血發生時間多數在灌流治療1 h～2 h,此階段護士應給予高度重視。③發生凝血后未及時按照凝血風險預案操作流程進行或風險處理不當。④在預沖灌流器及管路時,若肝素鹽水循環吸附時間短,使灌流器內樹脂顆粒不能充分濕化、吸水膨脹,也易導致灌流器凝血。⑤凝血發生使病人丟失血液及透析不充分,對血液灌流治療產生恐懼、害怕心理。

1.2.1.3 制定整改措施 ①首先規范血液灌流具體操作流程,制定凝血風險護理預案流程,對全體護士進行操作技術及技能的再培訓,加強監督與管理工作。②病人分區固定機器,護士分組固定管理病人。護士分組按照新老護士搭配、技術強弱搭配,并定出主管護士及責任護士,以便掌握病人病情、并發癥及灌流不良反應、病人的心理狀況,詳細了解病人透析的特點,如內瘺穿刺情況、血流量是否充足、肝素量、脫水量、灌流器及透析器的凝血分級情況。③強化凝血風險防范意識和能力,加強護理過程中不安全因素的管理,使護士能更好地回避護理風險,為病人提供安全、優質的護理服務。④實施灌流抗凝治療個體化:由于抗凝劑用量比普通透析大,應注意觀察有無出血傾向,如皮膚、牙齦、眼結膜出血及血尿、便血等。護士應多與醫生溝通,對病人每次肝素用量及灌流器或透析器凝血分級情況給予正確評價并及時反饋,以便指導醫生調整肝素用量。⑤做好灌流器預沖,使灌流器及透析器充分肝素化。沖洗時需用手輕拍及旋轉灌流器,以排除氣泡并去除微粒,肝素鹽水循環吸附時間20m in～30 min,不可過短或過長,否則易造成透析器凝血。⑥透析前后應做好血管通路的評估、并發癥治療及預防護理,若發現內瘺或臨時性血管通路感染、血栓形成和阻塞等異常情況,應遵醫囑給予溶栓藥或抗菌藥處理。⑦加強健康宣教,向病人及家屬講解灌流聯合血液透析的治療目的、適應證、方法、注意事項及可能出現的并發癥、不良反應,使病人對整個治療有正確的認識,消除其恐懼心理,達到最佳的心理狀態,積極配合治療。

1.2.2 制定預期目標 降低Ⅱ級凝血的發生率,不發生Ⅲ級凝血;提高護理質量。

1.2.3 凝血判斷標準 用肉眼觀察透析器、灌流器、透析管路凝血情況。分級標準:0級為無凝血或僅幾條纖維凝血;Ⅰ級為部分纖維凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級為半數以上纖維束凝血;Ⅲ級為凝血嚴重,需要更換灌流器、透析器和透析管路。

2 結果(見表1)

表1 CQI前后灌流器和/或透析器凝血情況比較 例次(%)

3 討論

實施持續質量改進,減少了血液灌流器和透析器凝血的發生。血液灌流在治療藥物及毒物中毒等方面作用明顯,是搶救危重癥中毒病人行之有效的方法。與血液透析相結合,在調節水電解質酸堿平衡時使不同分子量的代謝產物和毒物得到有效清除,降低或延遲維持性血液透析病人的遠期并發癥,能明顯提高病人生存質量[9]。2008年5月我院血液凈化中心開展血液透析聯合血液灌流治療技術,由于治療護理經驗不足,血液透析病人聯合血液灌流治療過程中凝血發生率較高為5.30%。凝血將降低灌流效果,甚至被迫中止灌流或透析,導致不能回血、失血及透析不充分,還使病人對血液灌流治療產生恐懼、害怕心理。2009年3月我們應用持續質量改進的方法,采取有效的凝血干預措施,使血液透析聯合血液灌流次數由原來72例302例次/年增加到87例697例次,凝血發生率從5.30%下降到0.43%,提高了護理質量。因此,應用CQI方法,首先規范并制定血液灌流具體操作流程及護理常規,對全體護士進行操作技術及技能的再培訓,加強監督與護理風險管理工作,是持續降低血液灌流凝血發生率和護理風險,提高護理質量的有效措施。

恰當應用CQI分析工具,有助于對實際問題的分析,發現問題根源并提出有效的解決辦法[7]。在血液灌流凝血預防治療中運用因果關系分析技術,把影響凝血的相關因素找出來,并對治療全過程的每一個環節可能出現的問題進行分類,分析存在的護理問題。如在透析過程中,透析機出現靜脈壓報警很常見,很容易被護士忽視,問題發生時只能憑借經驗去解決問題,若護士觀察不仔細或工作不到位均會造成凝血。血液灌流發生凝血后由于經驗不足,風險處理不當,導致失血。因此,強化凝血風險意識、制定凝血風險護理預案。若跨膜壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發生,應立即與醫生聯系,酌情增加肝素用量,以防灌流器凝血使有效灌流面積減少,影響吸附效果及造成不必要的血液丟失。對透析機報警原因給予正確的處理,若為血流量不足報警,護士應及時處理,以免造成灌流器、透析器凝血。

總之,血液透析聯合血液灌流治療是一項先進的血液凈化技術,在許多透析中心尚未廣泛開展,灌流凝血的發生涉及多種因素,其預防管理是一個相當重要的問題。應用CQI管理方法,對這一項新技術、新業務開展、推廣起著非常重要的作用。

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