咽部冷刺激用于預防老年人腹部手術后肺部感染的護理1)

靳翠玲

吞咽障礙是老年病人的常見臨床癥狀,容易導致吸入性肺炎、脫水、營養不良及心理障礙,甚至窒息危及生命,嚴重影響病人的生存質量[1],目前已經引起臨床及科研工作者的高度重視。在腹部胃腸手術期間留置胃腸減壓管及鼻飼管雖然能解決病人術后進食問題,但病人往往難以接受,它可使老年病人吞咽功能障礙進一步加重,進而增加肺炎機會。另外,長期留置胃管鼻飼不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等多種并發癥[2],不利于吞咽功能的恢復,而且給病人心理上帶來極大的障礙,影響疾病的治療和病人的生活質量。2005年1月—2008年12月我科對40例存在吞咽障礙的老年腹部手術病人采用咽部冷刺激觸發吞咽反射進行吞咽功能訓練,術后病人吸入性肺炎發生率明顯降低。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月—2008年12月在我院外科住院行胃腸手術及術后需留置胃管的老年病人,經臨床篩選證實存在不同程度的吞咽障礙(均意識清醒)78例,術前無肺部感染;其中男44例,女34例,年齡62歲～89歲(75歲±3歲)。病種分布:胃腫瘤35例,腸腫瘤39例,其他4例;麻醉方式均采用吸入式全身麻醉;將78例病人隨機分為 A、B兩組,A組40例,在執行常規治療護理的基礎上對病人進行咽部冷刺激療法行吞咽康復訓練;B組38例執行常規治療護理。兩組病人均留置胃管。

1.2 方法

1.2.1篩選方法 意識障礙判斷標準采用日本洼田飲水試驗[3]≥3級即評定為吞咽困難。飲水試驗:病人端坐,飲溫水30 m L。評估標準:能順利地將水咽下為1級;分2次咽下并不嗆咳為2級;能1次咽下但有嗆咳為3級;分2次以上咽下有嗆咳為4級;頻繁嗆咳不能全部咽下為5級。

1.2.2 訓練方法 B組采用常規護理方法,每日清潔口腔,反復訓練加強舌肌、咀嚼肌及吞咽肌群的運動,抬高舌背,做伸縮運動,咀嚼、吹氣及空吞咽動作等;A組在常規訓練護理基礎上行咽部冷刺激。咽部冷刺激方法:病人在空腹或餐后2 h進行,避免引起嘔吐。取坐位或半坐位,囑病人張開嘴,用事先準備好的冰凍棉棒觸及病人的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁4個部位進行涂擦刺激,依次涂擦4個部位為一輪,左右側交替進行,每次20 min,上午、下午各進行1次,15 d為1個療程。對嚴重嗆咳的病人在留置胃管鼻飼狀態下行咽部冷刺激及其他康復訓練。

1.2.3 評價指標 觀察吞咽障礙情況和吸入性肺炎發生率。吸入性肺炎診斷標準以中華醫學會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[4]為依據。①病人有誤吸史;②臨床癥狀:咳嗽、咳痰、發熱、呼吸急促,查體肺部有濕啰音;③胸部X線片:結果回報均有明顯的肺炎征象,表現為肺紋理增多、粗亂、模糊,中間夾雜斑片狀病灶;④血常規:老年病人感染初期血常規與感染程度不一定成正比,白細胞和中性粒細胞均增高;⑤痰培養結果陽性,藥敏試驗陽性;⑥有吞咽嗆咳、咽反射減弱等吞咽困難表現。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS12.0軟件包進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能恢復情況比較(見表1)

表1 兩組病人治療前后洼田飲水試驗分級情況 例

2.2 兩組吸入性肺炎發生率比較(見表2)

表2 兩組吸入性肺炎發生率比較

3 討論

隨著老年人生理功能退化,喉黏膜萎縮變薄,感覺減退,許多看起來“正常”的老年人其實已患有慢性吞咽功能障礙,加之腹部手術后肺活量小、肺張力下降,極易造成術后排痰不暢而引起肺部感染。吞咽障礙和咳嗽反射減弱導致誤吸是老年人發生吸入性肺部感染的重要原因[5,6],預防吸入性肺炎發生最重要的是防止誤吸。據文獻報道,誤吸的發生率為40%～70%,而誤吸是發生吸入性肺炎最顯著的危險因素[7]。因此,促進腹部手術病人的吞咽功能恢復是減少誤吸、防止吸入性肺炎發生的前提。對吞咽障礙病人進行康復護理訓練越早越好,系統的康復訓練可顯著地提高吞咽功能[8]。本研究顯示,A組病人吸入性肺炎的發生率明顯低于B組(P<0.05),說明咽部冷刺激療法促進了吞咽困難病人吞咽功能的恢復,減少了術后誤吸的發生率,從而降低了術后吸入性肺炎的發生率。

老年人吞咽困難的原因主要是咽縮肌功能減退,吞咽反射減弱,導致吞咽后咽部滯留、誤吸[9,10]。本方法應用冷凍的濕棉簽棒或吞咽小冰塊可有效地刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部,可很好地刺激咽反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器,從而引起咽反射。反復訓練可以使吞咽反射易于發生,吞咽有力[7]。咽部冷刺激使得觸發吞咽反射的區域變得敏感,有效強化了吞咽反射。另外,舌肌及吞咽肌群運動能力的訓練可提高吞咽反射的靈活性,并能防止吞咽肌群發生失用性萎縮[11]。如果連續反復冷刺激可使吞咽障礙病人的吞咽障礙迅速恢復,個別病人會很快經口進食,給胃腸術后病人腸道功能的盡早恢復提供條件,若病人已經經口攝食,進食前以冷刺激可起到口腔清潔的作用,既能提高對食物知覺的敏感度,又能通過刺激提高對吞咽的注意力,從而減少誤咽。用冰棒刺激咽后壁使咽部肌肉收縮,可防止咽部肌肉萎縮,同時可促進口腔及咽后壁的感覺功能和腺體分泌減少,從而有效地防止咽下性肺炎甚至窒息的發生。本組資料顯示,實驗組病人吞咽功能改善優于對照組(P<0.05),說明咽部冷刺激療法能明顯改善吞咽困難病人的吞咽功能。

本研究結果顯示,對有吞咽困難的高齡腹部手術病人除進行常規護理外,還可以采用咽部冷刺激等方法訓練吞咽功能,這樣可降低腹部術后發生吸入性肺炎的發生率,促進病人盡早康復。

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