朝鮮族與漢族喉癌168例臨床分析

廉 梅，金順吉，程萬民

(天津市第五中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津 300450)

外科手術(shù)仍是喉癌常用和有效的治療方法。由于組織胚胎學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)喉部在胚胎發(fā)育時(shí)左右兩側(cè)分別發(fā)生以后才在中間融合、聲門上區(qū)和聲門下區(qū)也是分別發(fā)生以后才融合的；其淋巴引流在頸深部淋巴組織中左右半喉除有小的交通外，彼此分開[1]，這使保留喉功能的手術(shù)得以廣泛開展。在選擇術(shù)式上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，在保證手術(shù)安全邊緣的情況下，制定個(gè)體化治療方案，運(yùn)用最優(yōu)的切除和重建方法，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留和重建喉功能，提高拔管率和發(fā)音質(zhì)量，減少嗆咳，提高喉癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本文收集延邊大學(xué)附屬醫(yī)院1998-2009年經(jīng)病理確診的喉癌并行手術(shù)治療的168例病例資料，分析喉癌臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療方式及其對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 材料 收集1998-2009年于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院行喉癌手術(shù)的患者168例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)式 喉裂開術(shù)88例，垂直半喉切除術(shù)4例，環(huán)咽吻合術(shù)18例，水平半喉切除術(shù)14例，3/4喉切除術(shù)2例，環(huán)舌根吻合術(shù)4例，喉全切除術(shù)38例。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)處理 對頸部強(qiáng)化CT及B超報(bào)告有可疑淋巴結(jié)時(shí)實(shí)施選擇性頸清掃術(shù)。

1.2.3 喉部分切除術(shù)后殘喉缺損修補(bǔ) 喉切除術(shù)后創(chuàng)面均予以修復(fù)，主要應(yīng)用殘喉局部黏膜、梨狀窩粘膜、會(huì)厭、頸前帶狀肌、頸前肌皮瓣。

1.2.4 全喉切除術(shù)中永久氣管造瘺術(shù) 對全喉手術(shù)患者38例全部于手術(shù)中行永久氣管造瘺術(shù)，術(shù)后均戴金屬氣管套管。對頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、切緣有殘留及T3、T4型聲門癌術(shù)后患者給予輔助放射治療，放療43例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌的臨床特點(diǎn)

2.1.1 喉癌患者年齡的分布 168例喉癌中發(fā)病年齡最小者36歲，最大者83歲。朝鮮族患者中56～65歲組發(fā)病最多(34.51%)，漢族患者中66～75歲組發(fā)病最多(41.82%)，見表1。

表1 朝鮮族和漢族患者年齡分布(例)

2.1.2 發(fā)病情況 168例中朝鮮族113例，漢族55例，自1998年以后朝鮮族和漢族中喉癌的發(fā)病例數(shù)均有所增高，但朝、漢族比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P＞0.05)，見表2。

表2 朝鮮族和漢族喉癌發(fā)病情況(例)

2.1.3 喉癌的發(fā)生部位 朝鮮族113例喉癌中，聲門上型25例(22.1%)，聲門型81例(71.7%)，聲門下型7例(6.2%)，漢族55例喉癌中，聲門上型24例(43.6%)，聲門型27例(49.1%)，聲門下型4例(7.3%)，見表3。

表3 朝鮮族和漢族喉癌的發(fā)生部位(例)

2.2 喉癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 我院自2003年起對喉癌患者行選擇性頸清掃術(shù)，至2009年為止有41例接受此術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)聲門上型頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，為57.14%，見表4。

表4 T分期與頸淋巴結(jié)清掃(陽性數(shù)/清掃例數(shù))

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后在院期間喉功能情況見表5。全喉切除術(shù)后4例并發(fā)咽瘺，經(jīng)保守治療成功，隨訪149例5年(失訪按死亡計(jì))，死亡37例，死亡病例中16例因局部復(fù)發(fā)，8例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移破潰，4例因肺轉(zhuǎn)移，3例因肝轉(zhuǎn)移，3例因肺部感染死亡，3例死因不明。3年生存率為80.95%，5年生存率為70.24%。喉部分切除術(shù)患者的3年生存率為83.85%，5年生存率為74.62%，而喉全切除術(shù)患者的3年生存率為71.05%，5年生存率為52.63%。

表5 術(shù)后喉功能情況(例)

3 討論

據(jù)報(bào)道，近年來世界大多數(shù)地區(qū)喉癌的發(fā)病率都處于增長趨勢。我國東北地區(qū)為喉癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。2004-2009年入院喉癌患者較1998-2003年增加了50.75%，但朝、鮮族和漢族比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P＞0.05)，考慮與朝、鮮族和漢族長期聚居，生活習(xí)慣相近，使得疾病的發(fā)生與民族相關(guān)性降低有關(guān)。喉癌的發(fā)生有明顯的性別差異，世界各地都是男性喉癌發(fā)病率顯著高于女性，113例朝鮮族患者全部為男性，55例漢族患者男、女比例為26.5∶1，男性普遍有吸煙習(xí)慣，吸煙與喉癌有著密切關(guān)系，這一觀點(diǎn)已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同，從世界范圍研究來看，絕大數(shù)喉癌患者有長期的吸煙史[2-3]。在東北農(nóng)村女性吸煙比較普遍，而且吸煙年齡比較早，漢族女性喉癌發(fā)病增加，也與吸煙有關(guān)，本組中女性患者均為漢族。喉癌以60～70歲發(fā)病率最高。本組168例喉癌中發(fā)病年齡最小者36歲，最大者83歲，70歲以上患者不是手術(shù)禁忌，只要妥善處理圍手術(shù)期，他們能耐受手術(shù)[4]。朝鮮族患者中56～65歲組發(fā)病最多(34.51%)，漢族患者中66～75歲組發(fā)病最多(41.82%)。根據(jù)世界范圍報(bào)道，大多數(shù)地區(qū)以聲門癌為主，聲門上癌次之，聲門下癌最少。本組朝鮮族113例喉癌中，聲門上型25例(22.1%)，聲門型81例(71.7%)，聲門下型7例(6.2%)，漢族55例喉癌中，聲門上型24例(43.6%)，聲門型27例(49.1%)，聲門下型4例(7.3%)，兩個(gè)民族喉癌發(fā)生部位有差異，朝鮮族中聲門型喉癌的發(fā)病明顯高于漢族。

我國從20世紀(jì)80年代開始，喉癌的治療逐漸規(guī)范化，逐步開始喉部分切除術(shù)，使得喉功能完全保留或部分保留，術(shù)后并發(fā)癥減少，從而使患者的生活質(zhì)量得到提高[5]。本組137例Ⅱ、Ⅲ期喉癌患者中，全喉切除術(shù)僅為36例，喉功能保存率為73.72%。

喉部分切除術(shù)后缺損的修復(fù)方法多種多樣，無統(tǒng)一模式，根據(jù)殘喉狀態(tài)修復(fù)喉結(jié)構(gòu)，靈活選用多種方法聯(lián)合修復(fù)，充分利用殘喉局部黏膜、梨狀窩黏膜、甲狀軟骨外膜及頸前帶狀肌及其筋膜完全可以修補(bǔ)各種喉部分切除的缺損，無需利用皮瓣、肌皮瓣及遠(yuǎn)隔器官材料和其他人工材料[6]。多年來標(biāo)準(zhǔn)的頸廓清術(shù)已有許多改進(jìn)，可分為功能性頸廓清術(shù)、選擇性頸廓清術(shù)、預(yù)防性頸廓清術(shù)、保守性頸廓清術(shù)、完全功能性頸廓清術(shù)、Suarez頸廓清術(shù)、Bocca頸廓清術(shù)、頸筋膜頸廓清術(shù)等等。我們大部分采取了選擇性頸廓清術(shù)，其關(guān)鍵在于根據(jù)腫瘤的部位、大小、組織類型和患者的全身情況決定選擇性頸廓清的范圍，使最小的復(fù)發(fā)率和避免過度治療之間的矛盾協(xié)調(diào)[7]。

隨著單純?nèi)砬谐g(shù)減少，部分喉切除術(shù)病例的增多，也較普遍的帶來了術(shù)后合并癥，喉癌術(shù)后誤吸與嗆咳的問題顯得更為突出。本組18例環(huán)咽吻合術(shù)中，術(shù)后16例發(fā)生誤吸。喉部分切除，以垂直半喉，3/4喉切除誤吸較重，手術(shù)中在保證切除病變的前提下，盡力保存喉各解剖結(jié)構(gòu)的完整。發(fā)生術(shù)后誤吸的病例經(jīng)過吞咽訓(xùn)練后大多數(shù)可以不同程度的恢復(fù)飲食，有的患者將因誤吸而改變飲食習(xí)慣[8]。

咽瘺是全喉切除術(shù)后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道全喉切除術(shù)后咽瘺發(fā)生率為9.3%～37.2%，其多發(fā)生于術(shù)后7～14 d。本組有4例全喉切除術(shù)后發(fā)生咽瘺，在住院期間經(jīng)過保守治療痊愈。由于我們在圍手術(shù)期采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，咽瘺的發(fā)生率明顯下降，本組發(fā)生率為10.53%。

各種喉癌手術(shù)都存在一定的復(fù)發(fā)率[9]。喉癌的局部復(fù)發(fā)仍是晚期喉癌的主要死亡原因。相關(guān)研究表明喉癌手術(shù)切緣陽性的局部復(fù)發(fā)率明顯高于切緣陰性者；切緣陽性組的5年生存率明顯低于切緣陰性組[10]。對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物治療也有助于降低復(fù)發(fā)率[11]，必要時(shí)需要借助顯微鏡和對切緣作冰凍切片檢查[12]。嚴(yán)格掌握各術(shù)式適應(yīng)證，保留足夠的安全切緣是減少復(fù)發(fā)提高生存率的根本。加強(qiáng)對患者進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者術(shù)后定時(shí)門診復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行補(bǔ)救治療，并可真正掌握患者術(shù)后的第一手資料，進(jìn)一步提高治療方法，提高生存率及術(shù)后生存質(zhì)量。

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