銅綠假單胞菌醫院感染和耐藥性分析

任碧云，馬黎明，魯美茹

(西安市第九醫院檢驗科，陜西 西安 710054)

銅綠假單胞菌(PAE)是常見的非發酵菌，廣泛分布于周圍環境如醫療設備、醫護用品等，常定植于正常人的皮膚、黏膜和呼吸道，屬于條件致病菌，是醫院感染的重要病原菌之一。近年來隨著廣譜高效抗生素及各種侵入性診療手段的廣泛使用，銅綠假單胞菌的檢出率不斷增加且耐藥嚴重，已成為臨床抗感染治療的棘手問題。為探討我院近年來銅綠假單胞菌的感染及耐藥狀況，使臨床合理應用抗菌藥物，有效地控制感染，本文對2006-2010年臨床分離的銅綠假單胞菌的分布及耐藥趨勢進行分析，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2006年1月至2010年12月本院住院患者送檢的痰液、咽拭子、尿液、血液、膿液及分泌物等標本，按《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)進行常規的細菌培養、分離鑒定，同一患者從相同標本多次分離的菌株不重復計入。

1.2 菌種鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司API 20NE鑒定系統進行菌種鑒定，藥敏試驗采用K-B法，藥敏培養基水解酪蛋白瓊脂系英國Oxiod公司產品。13種藥敏紙片均購自溫州康泰生物科技有限公司，藥敏結果的判讀按2005年版的美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)制定的標準進行。

1.3 質控菌株 由衛生部臨床檢驗中心提供的標準菌株銅綠假單胞菌ATCC27853作為鑒定及藥敏試驗的質控菌株。

2 結果

2.1 標本及科室分布狀況 2006-2010年從我院送檢的各類臨床標本中共檢出銅綠假單胞菌577株，其中痰標本(含咽拭子)檢出507株(占87.8%)，創面分泌物39株(占6.8%)。從科室分布看，以重癥病房(ICU)檢出最高占24.3%，其次是老年病科和神經外科，見表1。

表1 銅綠假單胞菌感染的標本種類及臨床科室分布構成比(株)

2.2 對常用抗生素的耐藥率及其變遷狀況 五年中577株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥的耐藥率多數＞30%，并呈逐年上升趨勢。其中亞胺培南的耐藥率由20.9%上升至63.4%；哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別由21.9%和23.3%上升至51.4%和50.3%；銅綠假單胞菌對哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星及妥布霉素、氨曲南等5種抗菌藥的耐藥率均持續＞50%；對3、4代頭孢菌素亦顯示了較高的耐藥性，見表2。

表2 2006-2010年577株銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

近年來，由于高效廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑的廣泛使用，以及各種侵入性診治手段的不斷增加，銅綠假單胞菌在醫院感染中占有越來越重要的位置。本組資料顯示，我院2006-2010年共分離銅綠假單胞菌577株，以痰標本檢出率最高達到87.8%，其次是創面分泌物。銅綠假單胞菌感染的高發病區依次為：ICU(占 24.3%)、老年病科(23.7%)、神經外科(18.7%)、呼吸科(10.1%)等，這4個臨床科室檢出率總計達76.8%，其中ICU和老年病科兩者合計近50%，這與大多文獻報道的銅綠假單胞菌在ICU醫院感染中居首位相符[1-2]。分析臨床資料可知，ICU患者大多病情危重如有嚴重外傷、惡性腫瘤或者接受顱腦、胸腹腔大手術等，老年病科和呼吸科患者多有較嚴重的慢性基礎疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病、心腦血管病變等，這些患者機體抵抗力低下、長期臥床、多數不能自主排痰，加之住院時間長，大量應用廣譜抗生素破壞了正常菌群的生態平衡，并接受如機械通氣、留置導管等各種侵入性操作的治療等，諸多因素的存在，使患者成為銅綠假單胞菌感染的高危人群，應加強防范。

有研究表明，銅綠假單胞菌主要通過產酶(如超廣譜β-內酰胺酶和金屬酶等)、膜屏障與主動外排、改變藥物靶點以及形成生物膜等不同機制對多種抗菌藥物產生耐藥，給臨床抗感染治療帶來極大困難[3-4]。該研究資料還表明，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物顯示了較高的耐藥率，絕大多數＞30%，略高于李家泰等[5]的有關報道。哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素和氨曲南的耐藥率持續＞50%，最高時妥布霉素和哌拉西林耐藥率達87.2%；頭孢菌素類的頭孢吡肟和頭孢派酮的耐藥率在30.2%～68.8%呈高位波動，可能是這些傳統的抗銅綠假單胞菌的藥物在臨床過度使用產生了較高的耐藥性，但是，與其他抗菌藥不同的是頭孢他啶的耐藥率在波動中有下降趨勢，可能與醫院近年來使用頭孢他啶減少有關，有待于進一步研究。含酶抑制劑的復合制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦比單制劑的3、4代頭孢及青霉素類抗菌活性強，但是它們的耐藥率上升趨勢較明顯，分別由21.9%和23.3%上升至51.4%和50.3%；而一致認為對革蘭陰性桿菌有較強抗菌活性的亞胺培南的耐藥率已從20.9%上升至63.4%，已遠高于李茵等[6]的文獻報道的12.5%。抗菌活性較強的亞胺培南及含酶抑制劑復合制劑明顯上升的耐藥率與近年來這類藥物的過多使用對細菌產生選擇性壓力以及銅綠假單胞菌復雜的耐藥機制不無關系。有文獻報道，亞胺培南的大量使用不僅造成銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥，而且還對包括哌拉西林、環丙沙星及頭孢他啶在內的多藥耐藥[7]，因此，避免過多使用第3、4代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物是減少耐藥銅綠假單胞菌產生的途徑之一。此外，喹諾酮類的環丙沙星和氨基糖苷類的阿米卡星的耐藥性較為穩定，阿米卡星的耐藥率除2009年達58.5%外一直波動于25.6%～38.8%，環丙沙星耐藥率最高時57.0%降至最低時為28.4%，顯然環丙沙星對銅綠假單胞菌的抗菌活性優于同類的左氧氟沙星，阿米卡星也優于同類的慶大霉素、妥布霉素。美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)(M100-S17，2010年)建議，對銅綠假單胞菌嚴重感染的治療，用大劑量抗假單胞菌屬青霉素或加酶抑制劑復合制劑與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯合應用[8]。

綜上所述，銅綠假單胞菌的醫院感染和耐藥性日趨嚴重，為了控制銅綠假單胞菌感染，首先從預防入手，臨床應加強消毒工作，嚴格執行無菌操作并盡量減少各種侵襲性操作；根據藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物。可見加強對銅綠假單胞菌的檢測和耐藥狀況研究，對指導抗菌藥物的合理應用、預防及控制銅綠假單胞菌導致的醫院感染暴發流行具有重大意義。

[1]邱家洋,瞿秋明.銅綠假單胞菌臨床分離株醫院感染分布及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(1):91-93.

[2]章瑞云,錢小毛.銅綠假單胞菌在重癥監護病房流行及控制措施[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(3):269-271.

[3]張風凱,Malcom G,Page P,等.銅綠假單胞菌對β-內酰胺類抗生素耐藥性主決定因素的研究[J].中國抗生素雜志,2000,25(5):362-367.

[4]王豫平,王慕云,廖致紅.多重耐藥銅綠假單胞菌感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(9):1059-1060.

[5]李家泰,李 耘,齊慧敏,等.2002-2003年中國革蘭陰性細菌耐藥性監測研究[J].中華檢驗醫學雜志,2005,28(1):19-29.

[6]李 茵,于高路.銅綠假單胞菌的醫院感染情況及分析[J].重慶醫學,2006,35(11):1031-1033.

[7]曹 彬,王 輝,朱元鈺,等.多藥耐藥銅綠假單胞菌院內感染危險因素及預后因素分析[J].中華感染和呼吸雜志,2004,27(1):31-35.

[8]CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Seventeenth Informational Supplement(M100-S17)[S].CLSI.2007.